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临床药师在骨伤科开展抗感染治疗药学实践的心得体会 摘要：目的：探究临床药师在骨伤科患者抗感染治疗的药学服务方法和过程。方法：临床药师根据不同骨伤患者的病情，参与临床用药的制订，开展药学服务探究药学服务过程，并分析和介绍了4例典型案例。结果与结论：临床药师药学服务的具体方法和过程，为开展中医医院临床药学服务提供了经验。 随着社会经济水平不断提高，近年来，交通和安全事故频发，事故给民众所带来的身体创伤以及不良生活习惯所导致的骨与关节类疾病日益增多，骨科患者人群规模不断扩大而且住院比例显著上升。一般说来，骨科患者往往需要手术治疗才能获得较好的临床治疗效果，尤其是病情较为复杂和严重的患者。然而，由于复杂的手术过程和相应的住院时间延长所导致的住院患者的医院感染发生率也随之升高1 对头孢菌素皮试阳性的问题在熟悉医学问诊的基础上，药师通过对患者进行入院药学问诊，了解患者相关信息，如入院前接受的药物治疗、药物不良反应史特别是患者药品过敏史、伴发基础疾病以及药物的使用情况。这些信息为患者入院后的药物治疗提供有效的依据，保证治疗上有较好的衔接性。另外，在此过程中纠正了医生对患者曾经有头孢菌素皮试阳性就认为患者有头孢过敏史的错误认识，纠正临床医生与护士对头孢类药物皮试阳性问题的认识。病例-1，某患者，男，47岁。因“左踝关节骨折”收治入院，在医院行“左踝关节骨折切开复位固定术”。医生为预防术后切口感染，在手术前给患者开具了美洛西林-舒巴坦钠围术期预防给药的医嘱。笔者认为不合理，就及时与医生沟通。医生称在问诊时该患者提到曾经对头孢菌素类药物过敏。笔者对患者进行详细的药学问诊，尤其是关注其过敏史。该患者诉2年前有1次上呼吸道感染在使用头孢类前进行皮试，当时皮试显示的结果为阳性，在问及该患者是否使用过青霉素时，该患者诉使用过，且未发生过不良反应，也从未发生过敏性休克等严重药物过敏史。经过查阅文献和流行病学调查，头孢类的皮试阳性符合率仅为30%，头孢皮试假阳性率特别高。头孢菌素类抗菌药物皮试对过敏性休克等严重速发型过敏反应的预测作用循证证据并不充分2 协助医生合理选用抗菌药物治疗并开展药学监护通常骨伤科患者感染处除清创外，还需要结合长时间抗菌药物的治疗，临床医生常凭经验对患者进行抗感染治疗，当治疗效果不佳或者检验出有对多种抗菌药物耐药的致病菌时，药师可发挥重要的作用。药师根据患者创口情况对抗感染方案进行疗效评估，初步判断该部位有可能的致病菌，指导医生取合格的标本送检，解读药敏报告中的内容，根据结果选择合适的抗菌药物治疗，同时结合患者自身的情况根据药物的药效学、药动学的特点制定给药方案。病例-2，某患者，男，60岁。因“腰椎术后20 d，发热待查”收治入院。该患者入院前20 d在本院行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术程顺利，治疗14 d后，切口愈合良好且无明显不适，遂拆线出院。6 d后，该患者无明显诱因发热，体温37.5～38℃，查体发现切口左侧轻压痛，无下肢放射痛。血常规结果显示白细胞（WBC）计数11.14×10临床医生经验性给予患者注射用头孢曲松钠2.0 g,q24h治疗，3 d后行腰椎术后深部血肿清除术和灌洗术，术中见深部感染腔有脓苔形成，取合格标本送检，细菌培养结果提示为表皮葡萄球菌感染，采用头孢西丁筛选结果为阳性，苯唑西林≥4，即敏感度为R，临床医生改头孢曲松钠为克林霉素磷酸脂注射液0.75 g,q12h，并与莫西沙星0.4 g,q24h联用治疗6 d后，抗感染的效果不佳。邀请临床药师参与会诊，该患者的药敏报告提示该表皮葡萄球菌为耐药菌。结合该患者体质量、肝肾功能情况，建议将治疗方案改为万古霉素1 g,q12h医生采纳药师建议，继续疗程治疗，万古霉素治疗21 d疗程满后，该患者体温恢复正常，CPR水平逐渐恢复正常，无不适准予出院。病例-3，某患者，女，63岁。因“腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症，右膝骨关节炎”收治入院，在本院行腰椎后路减压植骨融合固定术，后发烧，体温高至38℃，血常规提示WBC计数15.74×103 使用抗菌药物后不良反应的监护多数抗菌药物的不良反应通常为恶心、呕吐等胃肠道反应以及二重感染、腹泻等症状，还有致皮疹、药物热等相关性变态反应，也有肝肾毒性，诱发血小板和白细胞水平下降等血液系统不良反应。要密切关注患者的病情变化，针对可能引起的不良反应给医生护士做好提醒，给患者做好用药教育。如告知医生使用替考拉宁、利奈唑胺易导致PLT下降；建议医生尽量不要给患者单用利福平治疗，并告知患者服药后尿液、唾液、汗液等排泄物有可能显橘红色，让患者有心理准备，不要因为出现这类症状而焦虑不安。当患者在治疗过程中出现肝、肾功能损害时，协助医生选择合适的药物治疗方案。病例-4，某患者，男，6