危险化学品安全使用许可证申请书.docxVIP

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 危险化学品安全使用许可证 申 请 书 申请单位经 办 人联系电话填写日期 国家安全生产监督管理总局制样 填 写 说 明 一、本申请书封面“申请编号” 、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全 使用许可证的单位填写。 “申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写： AB 危化使 C 字, D? E 号 A —表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字； B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字； C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于 “受理编号”则为“受”字； D—表示年份。如 2021 年受理，即填写“ 2021”； E—表示四位顺序号。 二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 迹要清晰、工整。 三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用 许可证管理办法》 第二条规定， 申请领取安全使用许可证的企业； “申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法 人单位。 四、本申请书表格的填写方法： ⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证 的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏， “申请单位上级单位意见”可不填写。 ⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可 证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。 五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立 或企业名称预核准的日期。 六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。 七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。 八、本申请书表格中“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。 九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从 事生产的工艺； “验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生 产监管部门出具的验收意见书的编号； “投产日期” ，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。如该工艺系统在申请单位办 理安全使用许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。 十、本申请书表格中“行业分类”应填写《危险化学品安全使用许可适用行业目录》中规定的大类、中类、小类。 十一、本申请书表格中“申请许可范围”栏， “使用的危险化学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主 要成份符合《化学品命名通则》 (GB/T23955-2021) 的中文化学名；“使用量”应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的 较大值，单位为吨 /年。 本申请书表格中“申请许可范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。 名称 主要负责人 注册 地址 邮政编码 使用 场所地址从业人员人数 申请 经济类型 单位 是否法 人单位 工艺系统 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 分管安全负责人 投产日期 验收文号 行业 大类 中类 小类分类 申 请 单位上级单位 申请单位意见 申请单位上级单位意见 名称 主要负责人 地址 邮政编码 组织机构代码 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 项 项 申请许可范围 目 序 号 使用的危险化学品 名称 使用量（ 吨/年）