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危险化学品经营许可证申请书 零售（加油站） 申请企业 申请类别 □新设 □延期 □延期并变更 填表日期 申请企业盖章 上海市安全生产监督管理局编制 表 1：企业基本信息 企业名称 注册、经营地址 □内环内 □中环内 □外环内 □外环外 储存场所地址 □无 □有，地址： 法定代表人姓名 主要负责人姓名 经营方式 □零售加油站 组织机构代码 企业类型 □全民所有制 □集体所有制 □股份制 □有限制 □私有制 基本信息 经济性质 登记机关 注册资本 万元 上年销售额 万元主管单位 □无 □有， 人员情况 职工总人数 安全管理 人人员人数 人 人 危险化学品经营从业人员人数 人 固定电话 安全管理 主要负责人手机 联系方式 人员 手机 邮编 传真 原危险化学品 □无 □有 经营许可证 证书编号 发证日期 年 月 日 证书 有效期 年 月 日至 年 月 日 表 2：经营场所、储存设施等 经营场所产权 □租赁 □自有 房屋状况 □ 工业 □商业 □其他 经营场所消防部门文件  □消防验收合格意见书 □消防监督检查意见书 储存设施 情况  资质文 件名称 构成重 大危险源 标 准化 达标 情况 □危险化学品建设项目安全设施竣工验收文件 □消防监督检查意见书 □消防验收合格意见书 □否 是，（□一级 □二级 □三级 □四级） □一级 □二级 □三级储罐 火灾危险性分类 容积 设施情况 安全评价机构 □无 □有，机构名称： 表 3：变更事项 事项名称 变更前 变更后企业名称 法定代表人主要负责人 门牌号 有新、 改、扩建危险化学品储存设施建设项目 变更原因 表 4：重新申请原因 事项名称 变更前 变更后变更注册、经营地址 缩小 许可范围 扩大 表 5：申请经营范围 类别 品名 规模 用途 填写说明： “规模”一栏 应填写： “千克 / 年”、“克 / 年”、“吨 / 年”、“瓶 / 年”、“升 / 年” 或“立方 / 年”。 “用途”一栏应填写运输工具  汽油、煤油 重点监管危险化学品 禁限控危险化学品 备注：企业已在本申报系统办理过许可证的，在许可证延期、变更等申请时，申请表内与上一次申请的内容没有变化的可不填写，如有变化的，只填有变化的内容。 危险化学品经营企业承诺书 零售（加油站） 上海市安全生产监督管理局： 我公司申请办理危险化学品经营许可证，特此郑重承诺： 一、提交的所有申请材料均真实有效， 电子资料与纸质原件一致。 二、从事危险化学品经营活动，特此郑重承诺： （一）严格遵守法律、法规和国家标准或者行业标准、地方标准规定。 （二）运输危险化学品应由有运输资质的单位实施。 （三）如加油站安全条件不符合要求， 在承诺期内完成整改， 如不完成整改停止经营。 申请企业： 法定代表人（或主要负责人）签字： （企业盖章） 日期： 年 月 日