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肛肠科有关便秘问题的临床带教心得体会 摘要：便秘是痔、肛裂、肛痈等许多肛门直肠病的常见症状和多发症状。肛肠术后最普遍的并发症是便秘。便秘不仅使患者感到身体不适, 还影响人的心情、食欲、睡眠质量和术后的康复状况, 而且还可能导致结肠癌、直肠癌等重大疾病, 甚至危及患者生命。有鉴于此, 在临床带教中, 结合临床经验及带教心得, 兹将便秘的临床带教思路和方法做一总结。 肛门直肠疾病是指发生于肛门直肠部位的疾病, 如痔、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛漏、脱肛、息肉痔、锁肛痔等。肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。便秘是痔、肛裂、肛痈等许多肛门直肠病的常见症状和多发症状。肛肠术后最普遍的并发症是便秘。便秘不仅使患者感到身体不适, 还影响人的心情、食欲、睡眠质量和术后的康复状况, 而且还可能导致结肠癌、直肠癌等重大疾病, 甚至患者会出现死亡现象在多年的临床带教中, 笔者发现很多学生对于便秘的诊断没有较为清晰的认识, 从而在临床工作中会有一定的问题出现。其实, 便秘不仅是肛肠术后最普遍的并发症, 而且也是许多临床上外科手术后普遍存在的并发症。对于一个疾病的诊断, 往往离不开病史、症状、体征、相关实验室辅助检查, 便秘的诊断也是如此。便秘是指粪便在肠内滞留过久, 秘结不通, 排便周期延长, 但粪质干结, 排出艰难, 或粪质不硬, 虽有便意, 但便而不畅的病证。便秘的诊断涉及以下几个方面。 (1) 病史:通常伴有饮食不节、情志内伤、劳倦过度的病史。 (2) 症状:大便粪质干结、排出艰难, 或者欲大便而艰涩不畅, 常伴有腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。 (3) 体征:一般情况下, 腹部膨隆, 腹部叩诊呈鼓音。 (4) 相关实验室辅助检查:大便常规+潜血试验、直肠指检、腹部平片、钡剂灌肠、直肠镜、纤维结肠镜、乙状结肠镜等。需要强调的是:有些人自己的排便习惯是一周一次, 甚至是两周一次, 这不算便秘。排便间隔时间超过自己的习惯1天以上, 或者两次排便时间间隔3天以上。随着社会经济的不断发展, 物质水平的不断提高, 人们的饮食结构不断改变:由粗细搭配、荤素结合、高纤维低脂肪的规律饮食, 到精细为主、嗜食肥甘厚味、高脂肪高蛋白无节制、无规律饮食的改变;结合新疆“大杂居、小聚居”的多民族地域特点, 以牛羊肉温热性食物、辛辣炙煿烧烤为主, 致使新疆肛肠科疾病的发病率明显呈上升趋势, 特别是便秘的发病率更高, 是目前的多发病、常见病《黄帝内经》认为:大小便的病变与肾的关系密切。《中医内科学》教材将便秘列为脾胃系病证, 病因为饮食不节、情志失调、年老体迈、感受外邪, 基本病机为大肠传导失常, 同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。由此可见, 便秘是多种原因引起的疾病, 涉及四脏一腑。便秘的原因很多, 在临床的工作中, 要首先要分清楚是功能性便秘, 还是器质性便秘;其次要排除是否是肿瘤引起的便秘;再次要清楚地认识到在临床的诊断中, 便秘是主要症状还是因为某种原因引起的次要症状。治病要审证求因, 不可妄加评判。中医治疗便秘的原则是通下为主:实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致, 故以祛邪为主, 给予泄热、温散、通导之法, 使邪去便通;虚秘为肠失润养、推动无力所致, 故以扶正为先, 给予益气温阳、滋阴养血之法, 使正盛便通。基于此, 每位同学要认真研习《中医基础理论》的知识, 学好气血阴阳虚实的辨证分型, 辨证论治, 做到因人、因时、因地制宜。实秘, 有热秘、气秘、冷秘三型。 (1) 热秘:治以泄热导滞、润肠通便, 代表方为麻子仁丸加减, 临证时掌握肠腑燥热、津伤便结的证机概要。 (2) 气秘:治以顺气导滞, 代表方为六磨汤加减, 临证时掌握肝脾气滞、腑气不通的证机概要。 (3) 冷秘:治以温里散寒、通便止痛, 代表方为温脾汤合半硫丸加减, 临证时掌握阴寒内盛、凝滞胃肠的证机概要。虚秘, 有气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘四型。 (1) 气虚秘:治以益气润肠, 代表方为黄芪汤加减, 临证时掌握脾肺气虚、传送无力的证机概要。 (2) 血虚秘:治以养血润燥, 代表方为润肠丸加减, 临证时掌握血液亏虚、肠道失荣的证机概要。 (3) 阴虚秘:治以滋阴通便, 代表方为增液汤加减, 临证时掌握阴津不足、肠失濡润的证机概要。 (4) 阳虚秘:治以温阳通便, 代表方为济川煎加减, 临证时掌握阳气虚衰、阴寒凝结的证机概要。正如《重定严氏济生方·秘结论治》:“夫五秘者, 风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更有发汗利小便, 及妇人新产亡血, 走耗津液, 往往皆令人秘结”所言, 便秘的治疗一定要辨证清楚寒热虚实, 再可投方药, 切不可犯“虚虚实实”之错。便秘的治疗除了内服中药汤剂外, 中药大黄粉保留灌肠 (或者大黄粉、