感染科病例常理——疟疾肾病_Nu-e Ji Shen Bing.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 疟疾肾病_Nu:e Ji Shen Bing 一 概述 疟疾肾病主要临床表现为高血压、蛋白尿、血尿和水肿，4种疟疾均可并发此症，但以三日疟较多见。疟疾所致的急性肾衰竭患者，可有高热、大量出汗、摄入水量不足导致有效血容量降低，继而代偿性交感神经活性增高，儿茶酚胺分泌增加，肾血管剧烈收缩，导致肾血流量明显降低，则可引起或加重肾功能不全。 二 流行病学 我国疟疾的发病区域相当广泛，疟疾引起的肾脏病其发病状况与原发病相全都。  1.传染源  只有四周血内含有成熟配子体的现症病人和带虫者才是传染源，无症状带虫者由于不易被发觉而得不到治疗，因而成为疟疾的主要传染源。  2.传播媒介  人类疟疾必需以按蚊为传播媒介。全世界传播人类疟疾的按蚊有60余种，有20多种分布在我国，其中影响较大、分布较广者为中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊。除通过媒介按蚊传播的正常途径外，因输血等特别途径传播疟疾的病例渐渐增多，这些多属于三日疟病例。  3.易感人群  除西非黑人对间日疟有不感受性外，人类对几种人体疟原虫普遍易感。反复多次感染后可产生肯定程度的爱护性免疫力。因此由于战斗、垦荒或施工，大批易感人群由低疟区迁入高疟区，就简单发生暴发流行。反之，由于人口移动，相当数量的传染源由高疟区集中到低疟区，同样亦可引起暴发流行。 三 病因 人类对几种人体疟原虫普遍易感。疟原虫感染是本病的惟一诱因。人们发觉同一时期内疟疾流行区肾脏病发病率远高于非流行区。近年来临床和组织学讨论，在患者肾小球内免疫复合物中有疟原虫抗原物质，进一步证明了疟疾是产生肾脏病的重要病因。 四 临床表现 疟疾肾病主要临床表现为高血压、蛋白尿、血尿和水肿，以三日疟较多见。疟疾所致的急性肾衰竭患者，可有高热、大量出汗、摄入水量不足导致有效血容量降低，继而代偿性交感神经活性增高，儿茶酚胺分泌增加，肾血管剧烈收缩，导致肾血流量明显降低，则可引起或加重肾功能不全。疟疾所致的慢性进行性肾损害，主要临床表现为肾病综合征。通常为三日疟并发肾病综合征，多见于儿童。在三日疟病情掌握后3周内消失典型肾性水肿，甚至产生胸腔积液、腹腔积液，伴有肝、脾大及贫血。在水肿消退后，可持续存在蛋白尿及消失肾功能损害和高血压。少数为急进性肾功能衰竭。 五 检查 1.试验室检查  （1）血中病原体检查人体四种疟原虫只有恶性疟在四周血内仅见环状体和配子体，且在发作期检出机会较多，发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血管，如当时配子体尚未消失，则血检可能暂呈阴性，因此恶性疟在发作期间查血最为相宜；其余3种疟疾的血检不受时间限制，无论在发作期及间歇期均可见到原虫。故对临床症状酷似疟疾、血检原虫阴性者，应连续几天检查，一天查血2次。凡是疟疾，最终定能在四周血中查到疟原虫。从患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、镜检，迄今仍是最牢靠的确诊疟疾方法，如发觉红内期疟原虫即可确诊。  （2）免疫学检测检测疟原虫抗原和抗体，主要方法有琼脂糖集中试验、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、直接荧光或酶免疫染色法等；可查出原虫血症者。可用于临床诊断、流行病学调查、追溯传染源、考核疗效及借助测定流行区人群抗体水平的凹凸，来推断疟疾的流行趋势；过筛供血者以预防疟疾输血感染，以及了解抗疟措施的效果等。  （3）核酸探针检测目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测。由于其独特的高特异性，敏感性可高于镜检，核酸探针技术特别有盼望替代常规的显微镜检查，且可在短时间内成批处理大量样本，可以定量及估算疟原虫血症水平，是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工具。  （4）PCR检测在各种疟疾检测方法中，PCR方法的敏感性和特异性是最高的。为进一步提高PCR技术的敏感性和特异性，以及便于在实际工作中推广，又进行了巢式PCR、PCR-ELISA等方法的讨论。除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外，PCR检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟，从而便于以PCR技术监测边远地区的疟疾。  （5）Dipstick方法此方法诊断疟疾的敏感性和特异性均较高；且具有操作简便、快速稳定的特点，但应用Dipstick方法也有肯定的局限性，用此法难以检出尚处于埋伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫。  急性肾损害时由于远端肾小管变性和坏死，检查可见管腔内有血红蛋白管型及颗粒管型，肾间质水肿，患者可有大量蛋白尿及红、白细胞尿和管型尿，多数为非选择性蛋白尿。血清白蛋白降低，α2球蛋白增高，胆固醇增高，C3降低等。  2.其他帮助检查  急性可逆性肾损害肾活检见肾小球系膜增厚，内皮细胞增殖及肥大，基膜不规章增厚。在免疫荧光下，可见IgM（为主）、IgG及C3在基