感染科病例常理——麻疹_Ma Zhen.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 麻疹_Ma Zhen 一 概述 麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行，2～3年一次大流行。麻疹病毒属副黏液病毒，通过呼吸道分泌物飞沫传播。临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤消失红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑，疹退后遗留色素镇静伴糠麸样脱屑为特征。常并发呼吸道疾病如中耳炎、喉-气管炎、肺炎等，麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎等严峻并发症。目前尚无特效药物治疗。我国自1965年，开头普种麻疹减毒活疫苗后发病显著下降。 二 病因 麻疹病毒属副黏液病毒科，为单股负链RNA病毒。直径约100～250nm，衣壳外有囊膜，囊膜有血凝素（HL），有溶血作用。麻疹病毒有6种结构蛋白；在前驱期和出疹期内，可在鼻分泌物、血和尿中分别到麻疹病毒。麻疹病毒只有一个血清型，抗原性稳定。此病毒反抗力不强，对干燥、日光、高温均敏感，紫外线、过氧乙酸、甲醛、乳酸和乙醚等对麻疹病毒均有杀灭作用，但在低温中能长期存活。 三 临床表现 1.典型麻疹可分以下四期  （1）埋伏期约10日（6～18天）。曾经接触过麻疹患儿或在埋伏期接受被动免疫者，可延至3～4周。在埋伏期内可有轻度体温上升。  （2）前驱期也称发疹前期，一般为3～4天。表现类似上呼吸道感染症状：①发热见于全部病例，多为中度以上发热；②咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等，以眼症状突出，结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线（Stimson线），对诊断麻疹极有关心。③麻疹黏膜斑，在发疹前24～48小时消失，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开头仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊黏膜并扩散至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹消失后即渐渐消逝可留有暗红色小点；④偶见皮肤荨麻疹，模糊斑疹或猩红热样皮疹，在消失典型皮疹时消逝；⑤部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。但体温稍有下降。婴儿可有消化系统症状，呕吐、腹泻等。  （3）出疹期多在发热后3～4天消失皮疹。体温可突然上升至40～40.5℃，皮疹为稀疏不规章的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，出疹挨次也有特点：始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下进展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情严峻者皮疹常融合，皮肤水肿，面部水肿变形。大部分皮疹压之褪色，但亦有消失淤点者。全身有淋巴结肿大和脾肿大，并持续几周，肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛、腹泻和呕吐。阑尾黏膜的麻疹病理转变可引起阑尾炎症状。疾病极期特殊是高热时常有谵妄、激惹及嗜睡状态，多为一过性，热退后消逝，与以后中枢神经系统合并症无关。此期肺部有湿性罗音，X线检查可见肺纹理增多。  （4）恢复期出疹3～4天后皮疹开头消退，消退挨次与出疹时相同；在无合并症发生的状况下，食欲、精神等其他症状也随之好转，体温减退。皮肤颜色发暗。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素镇静，7～10天痊愈。  2.其他类型麻疹  （1）轻症麻疹毒力减低型麻疹病毒感染，多见于在埋伏期内接受过丙种球蛋白注射者，或小于8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿。发热低，上呼吸道症状较轻。麻疹黏膜斑不明显，皮疹稀疏。病程约1周，无并发症。  （2）重症麻疹发热高达40℃以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者，常有黏膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板削减等，称为黑麻疹。皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现。此型患儿死亡率高。  （3）无疹型麻疹注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型黏膜斑和皮疹，甚至整个病程中无皮疹消失。此型临床诊断较难，只有依靠前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。  （4）异型麻疹此为非典型麻疹，接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛，无口腔黏膜斑。出诊挨次：皮疹从四肢远端开头延及躯干、面部，呈多形性；常伴水肿及肺炎。国内不用麻疹灭活疫苗，故此类型少见。  （5）成人麻疹由于麻疹疫苗的应用，成人麻疹发病率渐渐增加。与儿童麻疹不同处为：肝损坏发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛；骨骼肌病，包括关节和背部痛；麻疹黏膜斑存在时间长，可达7天，眼部痛苦多见，但畏光少见。  3.并发症  （1）喉、气管、支气管炎麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于3岁以下的小儿喉腔狭小、黏膜层血管丰富、结缔组织松弛，如继发细菌或病毒感染，可造成呼吸道堵塞。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严峻者可窒息死亡。  （2）肺炎由麻疹病毒引起的间质性肺炎。支气管肺炎更常见，为细菌继发感染所致，常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等，故易并发脓