感染科病例常理——颅骨结核_Lu Gu Jie He.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 颅骨结核_Lu Gu Jie He 一 概述 颅骨结核（skulltuberculosis）是结核杆菌侵入颅骨引起的一种特异性炎性反应，一般不超出颅骨骨缝范围，临床上以颅骨破坏、死骨形成、受累颅骨部位头皮下的寒性脓肿和脓肿破溃形成的窦道为主要表现。本病多继发于全身其他部位的活动性结核病灶，结核杆菌可通过淋巴、血行播散，或因邻近的病灶扩散、侵入颅骨所致，其中约半数继发于肺结核，临床上较为少见。  颅骨结核发病率仅占全身骨结核的0.14%。以少年儿童或机体低抗力低下的青壮好发，80%发生在20岁以内。 二 病因 颅骨结核85%继发于全身其他部位结核，主要为身体其他部位的活动性结核病灶中的结核杆菌通过淋巴、血行播散引起，或因邻近的病灶扩散、侵入颅骨所致，其中约半数继发于肺结核。 三 临床表现 1.发病率及好发人群  颅骨结核多发生在青少年的额顶骨，80%发生在20岁以内。  2.相关病史  青少年或老年人中如有身体其他部位的结核性感染，或有与患结核患者的亲密接触史。  3.病变数量  多为单发，也有多发者。  4.病程特点  多数患者起病缓慢，病程较长，以颅骨破坏、死骨形成、受累颅骨部位头皮下的寒性脓肿和脓肿破溃形成的窦道为主要表现。少数急性发可有高热、头皮红肿热痛，此后在局部渐消失寒性脓肿，后者破溃后形成反复发作或经久不愈的慢性窦道。  5.全身表现  可有其他部位的结核性感染的表现，如长时间午后低热、面色苍白、两颊潮红、食欲不振、消瘦、体重减轻、乏力、盗汗等全身症状。  6.局部表现  初起局部头皮肿胀；继之发生无痛性但有波动感的寒性脓肿，可抽出干酪样坏死脓液；此后形成经久不愈的慢性窦道，可向外排出灰白色干酪样脓液和小的碎骨片，病程往往迁延达数月或数年之久。  7.并发症表现  严峻者可累及硬脑膜并消失结核性脑膜炎、脑积水、癫痫、颅内结核瘤并发症和相应表现。  8.其他部位结核的伴随症状  常与如肺结核、骨关节结核、淋巴结核（如颈部、腋下、腹股沟等处）等部位的结核并存并有相应的临床表现，如慢性咳嗽、咳痰、关节肿痛、淋巴结肿大或破溃后形成长期不愈的慢性窦道等。 四 检查 1.血常规  白细胞数增多可达（15～20）×109/L，其中，以淋巴细胞的增多显著。  2.红细胞沉降率  血沉加快可在20～30mm/h以上。  3.腰穿  如病变尚未侵入颅内，腰椎穿刺检查时，脑脊液压力正常或略高，常规和生化检查可无明显变化。  4.X线颅骨平片  可见额顶骨或其他部位有单发或多发的病灶，表现为边缘较整齐或穿凿样的圆形、椭圆形片状低密度区或骨缺损，其中有大小及外形不等、游离的块状高密度死骨为特征性表现。  5.头部CT及MRI  可有病灶区的颅骨缺损及游离死骨表现，其主要特点是可以发觉硬脑膜外、下及颅内的病变部位、范围，MRI影像上更可清晰辨别出硬脑膜外或下的病变。 五 诊断 1.相关病史，青少年或老年人中如有身体其他部位的结核性感染，或有与患结核患者的亲密接触史。  2.典型的局部表现，如头皮有波动性寒性脓肿，或有向外排出干酪样物及小块死骨经久不愈的慢性窦道。  3.颅骨X线片、CT或MRI的阳性发觉。  4.全身症状和体征有上述结核的低热、乏力等全身表现、  5.其他部位结核灶的临床证据和影像学表现，如肺部、骨关节和淋巴结等部位结核的临床表现和的影像学阳性发觉。  6.血常规、红细胞沉降率的阳性结果。  7.淋巴结穿刺或颅骨病变穿刺的干酪样物涂片染色镜检查到结核杆菌或动物接种时有阳性发觉。  8.结核菌素试验。 六 鉴别诊断 1.颅骨骨髓炎  起病较急，病程较短，可有头面部伤口或局部感染病史，有伤口红、肿、热、痛和化脓的局部表现和乏力、全身酸痛、精神不振、嗜睡等全身中毒症状。血常规急性期白细胞总数增多、中性粒细胞比例上升、C反应蛋白上升，慢性期多正常。局部穿刺涂片染色镜检及细菌培育可发觉葡萄球菌等化脓性细菌。颅骨X线急性期为边缘不整齐、密度不匀称的骨破坏，病灶可融合，破坏区可消失死骨，密度大，一般无骨膜及新生骨；慢性期表现为显著的骨质增生，局部骨硬化和增厚。MRI的T1WI上正常骨髓的高信号变为与脑组织相同的等信号可诊断骨髓炎。99m锝-MDP（亚甲基二磷酸盐）在骨髓炎发生的24小时即可有骨髓炎局部高灌注；67镓对活动性病灶更敏感，对颅底骨髓炎诊断更精确。  2.多发性骨髓瘤  患者发病年龄大，多在40岁以上，除颅骨有转变外，躯干和四肢近端诸骨可同时受累。X线示颅骨呈多发性穿凿样骨破坏，边缘锋利，无骨质增