感染科病例常理——疟疾_Nu-e Ji.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 疟疾_Nu:e Ji 一 概述 疟疾是经按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。寄生于人体的疟原虫共有四种，即间日疟原虫，三日疟原虫，恶性疟原虫和卵形疟原虫。在我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫；其他二种少见，近年偶见国外输入的一些病例。不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟。本病主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。 二 病因 传染源：疟疾现症患者或无症状带虫者，其血液中具有配子体者便成为传染源。血液中原虫密度越高，配子体的密度也会越高，传播的机率也越大。 三 临床表现 1.埋伏期  从人体感染疟原虫到发病（口腔温度超过37.8℃），称埋伏期。埋伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵形疟14天，恶性疟12天，三日疟30天。感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方式的不同均可造成不同的埋伏期。温带地区有所谓长埋伏期虫株，可长达8～14个月。输血感染埋伏期7～10天。胎传疟疾，埋伏期就更短。有肯定免疫力的人或服过预防药的人，埋伏期可延长。  2.发冷期  骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇，指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。进而全身颤抖，牙齿打颤，有的人盖几床被子不能制止，持续约10分钟，乃至一小时许，寒战自然停止，体温上升。此期患者常有重病感。  3.发热期  冷感消逝以后，面色转红，发绀消逝，体温快速上升，通常发冷越显著，则体温就愈高，可达40℃以上。高热患者苦痛难忍。有的辗转担心，呻呤不止；有的谵妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的猛烈头痛、顽固呕吐。患者面赤、气促；结膜充血；皮灼热而干燥；脉洪而速；尿短而色深。多诉说心悸，口渴，欲冷饮。持续2～6小时，个别达10余小时。发作数次后唇鼻常见疱疹。  4.出汗期  高热后期，颜面手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，2～3小时体温降低，常至35.5℃。患者感觉舒适，但非常困倦，常安稳入睡。一觉醒来，精神轻快，食欲恢复，又可照常工作。此刻进入间歇期。 四 检查 1.血象  红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。  2.疟原虫检查  血液涂片（薄片或厚片）染色查疟原虫。并可鉴别疟原虫种类。骨髓涂片染色查疟原虫，阳性率较血片高。  3.血清学检查 抗疟抗体一般在感染后2～3周消失，4～8周达高峰，以后渐渐下降。现已应用的有间接免疫荧光、间接血凝与酶联免疫吸附试验等，阳性率可达90%。一般用于流行病学检查。五 诊断 1.流行病学  有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作史或近期曾接受过输血的发热患者都应被怀疑。  2.临床表现  典型的周期性寒战、发热、出汗可初步诊断。不规律发热，而伴脾、肝肿大及贫血，应想到疟疾的可能。凶险型多发生在流行期中，多急起，高热寒战，昏迷与抽搐等。流行区婴幼儿突然高热、寒战、昏迷，也应考虑本病。  3.试验室检查  主要是查找疟原虫，通常找到即可确诊。血片找疟原虫应当在寒战发作时采血，此时原虫数多、易找。需要时应多次重复查找。并肯定要做厚血片查找。如临床高度怀疑而血片多次阴性可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。  4.分子生物学技术诊断法  （1）聚合酶链反应（PCR）检测检测的灵敏性和特异性均较高。PCR检测方法已在原来的基础上进展成多种方法，如巢式PCR、反转录酶PCR、PCR-ELISA等。除可以直接检测血样中的疟原虫外，还可以检测滤纸干血滴上的疟原虫。已从检测恶性疟原虫进展到检测间日疟原虫。  （2）DNA探针检测DNA探针检测具有良好的特异性和稳定性。  5.治疗性诊断  临床表现很象疟疾，但经多次检查未找到疟原虫。可试用杀灭红内期原虫的药物（如氯喹），治疗48小时发热掌握者，可能为疟疾。但留意耐氯喹虫株。 六 鉴别诊断 对于症状不明显的疟疾，或疑似疟疾的其他疾病，应进行鉴别。疟疾有发热和肝、脾肿大症状，应与有此特征性症状的其他疾病相鉴别。  1.与常见疾病鉴别  （1）血吸虫病既往史中曾有在血吸虫病流行区接触过疫水和有尾蚴皮炎史。发热和肝、脾肿大、消化道症状有腹泻、黏血便等，常见嗜酸性粒细胞增多。血吸虫病试剂盒测试，抗体、抗原均阳性。  （2）阿米巴肝脓肿不规章发热，肝明显肿大和有明显压痛，白细胞计数增多，以中性粒细胞占多数，超声波检查可见肿块。  （3）败血症畏寒或寒战、高热，肝、脾肿大。可消失迁徙性脓肿，白细胞和中性粒