感染科病例常理——脑型疟疾_Nao Xing Nu-e Ji.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 脑型疟疾_Nao Xing Nu:e Ji 一 概述 脑型疟疾是一种常见而且严峻的中枢神经系统感染，在进展中国家，脑型疟疾是导致死亡和神经系统疾病的重要缘由。同时，也发觉其对于热带地区的旅游者的影响与日俱增。脑型疟疾的早期发觉同早期治疗同等重要。 二 病因 脑型疟疾是人类中枢神经系统中最常见、最严峻的寄生虫感染性疾病。脑型疟疾也可通过蚊虫叮咬以外的其他方式传播，如输血、污染的针头或器官移植等方式传播。间日疟及卵形疟可消失复发，并可引起脑型疟的凶狠发作。 三 临床表现 脑型疟疾在恶性疟中的发生率为2%左右。儿童与新进入流行区的非疟区人群，由于免疫力低下或无免疫力，感染恶性疟后，易进展为脑型。谵妄和昏迷为主要症状，并常伴有猛烈头痛、烦躁担心、抽搐等（抽搐在儿童病例尤为常见），少数患者可有精神错乱、狂躁等。神经系统体征中，以脑膜刺激征、失语、瘫痪、反射亢进等为多见。多数患者伴有高热，少数有过高热（42℃）或体温在常温之下。脑脊液除压力增高外，细胞计数与生化检查大多正常；个别抽搐频剧者，脑脊液中蛋白定性弱阳性，细胞数不多，约（10～20）×106/L,以淋巴细胞为主，但生化试验仍正常。四周血液涂片检查大多易找到疟原虫，疟原虫＞25万/立方毫米者，易致昏迷。部分患者的外周血液涂片原虫数量并不多，甚至不易找到，可能与原虫积聚在毛细血管内发育有关。有1/3～2/3患者血白细胞总数增高，中性粒细胞亦偏高。 四 检查 1.血象  红细胞计数和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。  2.疟原虫检查  （1）血液涂片外周血涂片是最敏感、特异性最高的检验方法。这种检查方法是指显微镜对外周血涂片上的感染红细胞进行计数。假如涂片在染色之前用酒精固定，那么在完整的红细胞内可见到疟原虫；用受感染的红细胞的百分率来表示涂片的计数，以上所述为磨片法，较厚血涂片可直接染色，红细胞被溶解，仅留下可见的疟原虫和白细胞核，这就是所谓的厚片法，用于与每200个或400个白细胞相伴的疟原虫数来表示其计数，薄片法易读，厚片法较为敏感。  假如患者在感染疟原虫之前或感染同时曾进行抗疟治疗，那么他的血涂片开头可能为阴性；假如临床怀疑为疟疾感染，血涂片检查应反复进行；有重症疟疾症状和体征的无获得性免疫力的患者，假如在低倍镜下发觉其循环血中的白细胞质中消失疟原虫色素的碎块，那么该患者就应当确诊为重症恶性疟疾。  （2）骨髓涂片染色检查疟原虫，阳性率较血涂片高。  3.血清学检查  抗疟抗体一般在感染后2～3周消失，4～8周达高峰，以后渐渐下降。现已应用的有间接免疫荧光法，间接血凝与酶联免疫吸附试验等，阳性率可达90%，一般用于流行病学检查。  最近消失了很多快速诊断疟原虫感染的方法，第一种是以吖啶橙荧光技术为基础的，经改进并应用于临床的定量裸衣（OBC）技术，最新的是浸润片方法，这种方法是测定疟原虫乳酸脱氢酶，后一种方法可检测疟原虫并辨别其种属；而前一种方法对恶性疟原虫具有特异性，二者都不如厚片法敏感，但无疑这两种方法会在疟疾并不常见的欧美国家的试验室中起肯定的作用。  4.脑型疟疾中腰穿的作用  由于脑型疟疾患者（特殊是儿童）颅内压上升可带来病理生理后果，在处理昏迷的疟疾患者时，早期应考虑腰穿。对于任何有意识障碍的患者，腰穿对于排解细菌性脑膜炎是关键的。腰穿通常被认为是一种平安的检查手段。  5.CT、MRI检查  有助于鉴别诊断。 五 诊断 1.流行病学  有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作史或近期曾接受过输血的发热患者。  2.症状体征  多发生在流行期中，多起病急、高热、寒战、昏迷与抽搐等。  3.试验室检查  主要是查找疟原虫，通常找到即可确诊。血涂片找疟原虫，应当在寒战发作时采血，此时原虫数量多，易找，需要时应多次重复查找，并要做厚血涂片查找。  如临床高度怀疑而血涂片多次阴性者，可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。  4.治疗性诊断  临床表现很像疟疾，但经多次检查未找到疟原虫者，可试用杀灭红细胞内原虫的药物（如氯喹）；发热掌握者，可能为疟疾。对曾在疟疾流行区居住过、有意识障碍或癫痫发作的患者，都应怀疑为脑型疟疾（不管他们是否预防性的服用过抗疟药物）。假如一个重症患者被高度怀疑为疟疾而第一次涂片是阴性，也须依据阅历进行抗疟疾的诊断性治疗。 六 治疗 1.基础治疗  假如临床确诊或高度怀疑为疟疾，在检查呼吸道和称体重后，应开头抗疟疾治疗。假如存在或不能排解低血糖，应按低血糖治疗，同时监测血糖，准时发觉和订正低血糖