劳动能力鉴定申请表.docVIP

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 一寸近期免冠彩色照片 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）：____________（手机）____________（固话） 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编□□□□□□ 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.申请初次鉴定；□2. 复查鉴定；□3.延长停工留薪期鉴定； □4.护理等级鉴定□5.配置辅助器具确认，申请配置项目___________；□6.其他 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位；□2. 工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。 结论送达方式（请在□内打√单项选择） □1.自取； □2.邮寄送达（邮寄地址： ） 伤情相对稳定，停工留薪期已满 工伤职工或者其近亲属意见及签名： 年 月 日 申请单位意见及盖章： 年 月 日 申请劳动能力鉴定申请须知 一、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请（也可打印，但签名必须书写）； 二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料； 劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写； 2、初次鉴定申请的，请在工伤职工或者其近亲属意见及签名处勾选“伤情相对稳定，停工留薪期已满 ”并签名。 3、工伤认定决定书原件及复印件1份； 4、工伤职工身份证原件及复印件1份； 5、医疗机构出具的病历资料（原始病历、诊断证明、检验报告单、影像学报告单，出院小结）原件及复印件1份； 6、工伤职工本人或者其近亲属申请劳动能力鉴定时，若表格中用人单位已盖章且签意见的，需提供用人单位详细地址；若用人单位不盖章，需等到工伤认定决定书生效之日后方可申请劳动能力鉴定，并且须提供用人单位注册信息（由工伤认定所在地（市、区）工商行政管理部门提供），用于送达。 7、工伤职工近亲属申请劳动能力鉴定时，需提供与工伤职工本人近亲属关系的有效证明材料及近亲属身份证原件和复印件1份；