跗骨与周围关节结核_Fu Gu Yu Zhou Wei Guan Jie Jie He.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 跗骨与周围关节结核_Fu Gu Yu Zhou Wei Guan Jie Jie He 一 概述 跗骨与四周关节结核较为少见，患者多见于15岁左右儿童和青壮年。临床上跗骨局部四周及跗骨间结核的发病率并不比踝关节结核少见，其中以跟舟关节及相邻诸骨的发病较多，包括距骨、骰骨及楔骨。髁关节四周肌肉少，脓肿可早期发觉，易破溃形成窦道。青春期前，足部结核通常单发，青春期之后，可有肺或其他器官同时受累。 二 病因 由结核菌侵入血循环感染所致。 三 临床表现 发病较缓慢，常在扭伤后引起患者留意。局部症状主要是肿胀、痛苦和跛行。单纯骨结核症状较轻而全关节结核则较重。体征为局部脓肿、压痛和关节功能受限，伴有窦道。单纯跗骨结核患者午后低热、疲惫等全身症状多不明显，当有肺或其他器官结核时，可有消瘦、贫血、低热等全身症状。 四 检查 X线平片所见单纯骨结核边缘可见局部溶骨性破坏，跟骨中心型结核早期在X线平片上呈现磨砂玻璃样转变，跟骨似在云雾中；但随着病程进展，局部死骨分别、汲取而形成空洞，此时洞壁骨质致密。若有混合感染，跟骨可同时伴有硬化性转变，且窦道经久不愈。其他跗骨结核与跟骨结核的X线表现相像，易扩散到其他跗骨及跗骨间关节。晚期跗骨广泛破坏，破坏严峻时，关节间隙狭窄，骨质萎缩，骨皮质变薄，关节畸形强直。未累及的其他足部骨骼由于废用而呈现高度骨质疏松，呈炭化样转变，好像仅仅剩下骨皮质轮廓外观。全关节结核时，血沉可增快。CT及MRI检查仅适用于早期诊断不明的病例，一般勿需此种检查。 五 诊断 主要依据病史以及全身与局部的临床表现及X线表现进行诊断。 六 鉴别诊断 1.平足  多见青年人，对称性表现。主诉足痛，多走路或久站则加重，站立位可见足弓消逝。患足多外翻，跟腱下端向外倾斜，X线片见足弓低平但骨质正常。  2.类风湿性关节炎和跟骨炎  类风湿性关节炎多侵害跗骨间关节，关节局部肿痛，活动受限，X线片只见骨质疏松和软组织肿胀，但不见跗骨破坏或致密，可与跗骨结核区分。  3.舟状骨无菌性坏死  舟状骨无菌性坏死也称K?hler病，X线片显示舟状骨致密以后舟状骨缩小变形,无结核全身症状，血沉正常。  4.跟骨肿瘤  骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、纤维肉瘤等须与结核性骨空洞相区分，跟骨尤文肉瘤也应与结核性磨砂玻璃样转变鉴别。 七 并发症 晚期可合并关节纤维性强直。 八 治疗 1.对没有明显死骨的病例用非手术治疗。休息、局部制动和抗结核药物的应用等方法。  2.对于有明显死骨、脓肿即将破溃，或非手术疗法无效且无手术禁忌证者，可行病灶清除术。  3.在成人足的三个主要骨（跟、距、舟骨）之一全部切除后，仍可保持相当好的功能，在切除病变的同时要考虑足骨的再排列，有方案地截骨改造及植骨，以保留足的功能如在舟状骨完全切除时应当将骰骨的一部分截除。  4.其他跗骨单个病变者亦可切除。有寒性脓肿及瘘管时并不阻碍手术，关键在于病变切除后，缝合皮肤时不能有张力，皮肤的切除要尽量少些，以保证手术胜利。