感染科病例常理——破伤风_Po Shang Feng.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 破伤风_Po Shang Feng 一 概述 破伤风（tetanus）是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。破伤风埋伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。埋伏期越短者，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后消失破伤风症状。人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。在户外活动多的暖和季节，受伤患病者更为常见。患病后无长久免疫力，故可再次感染。 二 病因 破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。各种类型和大小的创伤都可能受到污染，特殊是开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤，更易受到破伤风梭菌的污染。小儿患者以手脚刺伤多见。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷伤口，更易致病。  除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿、非正规的人工流产术后。中耳炎、压疮、拔牙及宫内放环等均有引起本病的可能。因吸毒人员因使用不洁注射器静脉注射毒品而患破伤风者亦呈增多趋势。  致病菌破伤风梭菌，为肯定厌氧菌，革兰染色阳性。家畜和人的粪便中均可含菌，随粪便排出体外后，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见，在土壤中生存数年之久。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸15～90分钟。破伤风梭菌产生毒性极强的外毒素，即神经痉挛毒素。毒素产生后，并不在局部引起炎症，而是向四周集中，侵入肌肉组织，并沿着与神经冲动相反的方向，向上传递，最终进入脊髓前角或脑干的运动神经核。  虽然创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%，但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提示发病必需具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。假如伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。假如同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。 三 临床表现 感染破伤风梭菌至发病，有一个埋伏期，破伤风埋伏期长短与伤口所在部位、感染状况和机体免疫状态有关，通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。埋伏期越短者，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病，新生儿破伤风的埋伏期为断脐带后5～7天，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后消失破伤风症状。  1.前躯症状  起病较缓者，发病前可有全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等症状。  2.典型症状  主要为运动神经系统脱抑制的表现，包括肌强直和肌痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后挨次为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最终为膈肌。肌强直的征象为张口困难和牙关紧闭，腹肌坚如板状，颈部强直、头后仰，当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。阵发性肌痉挛是在肌强直基础上发生的，且在痉挛间期肌强直持续存在。相应的征象为蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”（面肌痉挛）；喉头堵塞、吞咽困难、呛咳（咽肌痉挛）；通气困难、发绀、呼吸骤停（呼吸肌和膈肌痉挛）；尿潴留（膀胱括约肌痉挛）。剧烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。患者死亡缘由多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。  上述发作可因稍微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发，也可自发。轻型者每日肌痉挛发作不超过3次；重型者发作频发，可数分钟发作一次，甚至呈持续状态。每次发作时间由数秒至数分钟不等。  病程一般为3～4周，如乐观治疗、不发生特别并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧急与反射亢进可连续一段时间；恢复期还可消失一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。  3.自主神经症状  为毒素影响交感神经所致，表现为血压波动明显、心率增快伴心律不齐、四周血管收缩、大汗等。  4.特别类型  （1）局限性破伤风表现为创伤部位或面部咬肌的强直与痉挛。  （2）头面部破伤风头部外伤所致，面、动眼及舌下神经瘫患者为瘫痪型，而非瘫痪型则消失牙关紧闭、面肌及咽肌痉挛。 四 检查 破伤风患者的试验室检查一般无特异性发觉，当有肺部继发感染时，白细胞计数可明显增高，痰培育可发觉相应的病原菌，伤口分泌物经常分别到需氧性化脓性细菌，约30%患者的伤口分泌物经厌氧培育可分别出破伤风梭菌，由于破伤风的临床表现较为特异，尤其