感染科病例常理——烧伤感染_Shao Shang Gan Ran.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 烧伤感染_Shao Shang Gan Ran 一 概述 烧伤后，皮肤作为人体抵挡微生物入侵的自然?屏障被破坏而消失细菌感染。常见细菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、弗氏枸橼酸杆菌、硝酸盐阴性杆菌以及其他肠道阴性杆菌，严峻烧伤还可能消失毒菌，感染厌氧菌和病毒感染。 二 病因 1.烧伤创面途径  烧伤创面由于存在大量的坏死与变性组织，细菌定植不行避开，当细菌局限于表面渗出液或液化的坏死组织时，对全身的影响较小，但假如侵入到邻近活组织且达到肯定细菌数量时，就会消失全身症状，一般称为“烧伤创面侵袭性感染”或称“烧伤创面脓毒症”。  2.呼吸道感染  吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血、水肿，以及气管内膜的坏死脱落，导致呼吸道感染与集中成为感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，长期卧床痰液坠积而引起呼吸道感染，特殊是小儿及老年患者更易发生。  3.肠源性感染  肠源性感染的发病机制简单，可由多种因素相互作用而诱发，如肠黏膜屏障损伤、肠道菌群失调、免疫功能下降等。国内外学者已形成共识，即严峻烧伤后细菌、内毒素通过肠黏膜移位至肠黏膜淋巴结、门静脉，且可激活腹腔内巨噬细胞、Kupffer细胞。过去人们将这些细胞视为单纯清除异物、抵挡感染的清道夫，而实际上它们是一类多功能的分泌细胞，被激活后可以释放一系列具有直接细胞毒性或有很强生物活性的物质。它们或是直接攻击靶细胞，或是进一步调整免疫物质释放影响各种生理活动，如体温、代谢等。总的结果是造成机体猛烈的炎症反应，并可表现为高热、高动力型循环、高代谢等脓毒症的临床症候群。  4.静脉导管相关性感染  大面积烧伤患者的临床治疗中往往需行深静脉置管或静脉切开，不仅可引发静脉炎、化脓性血栓性静脉炎，而且是菌血症乃至脓毒血症的根源。  5.深部的肌肉组织坏死  由于各种缘由所致肌肉坏死很易诱发感染，有时甚至发生气性坏疽，威逼患者的生命。引起深部肌肉坏死的常见缘由有：①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死；②环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死；③电烧伤常致深部肌肉坏死；④烧伤合并挤压伤；⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死。  6.医源性感染  由于医疗操作不当引起的感染不行忽视，常见的有：①输液输血污染；②气管切开后呼吸道管理不当所致的感染；③留置导尿管引起的逆行感染；④喂食呕吐引起的误吸所致呼吸道感染等。 三 临床表现 1.创面感染的局部症状  对创面的观看是推断局部感染的主要手段，创面感染的常见症状为：  （1）不同的细菌感染可以产生不同的变化，金黄色葡萄球菌感染为淡黄色黏稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色淡薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的黏稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。  （2）创面消失暗灰或黑色的坏死斑，如革兰阴性杆菌感染的创面常消失坏死斑。  （3）由于细菌侵害深层的血管导致缺血坏死，创面加深，创面延迟愈合。  （4）焦痂提前潮解脱落或消失虫咬样变化，表示局部有感染的发生。  （5）消失于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点，多表明有真菌感染。斑点向创面快速进展融合成片状的绒毛状物。表面色泽慢慢明显呈灰白色、淡绿色、淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。  （6）痂下消失脓液或脓肿，如金黄色葡萄球菌感染时，痂下可发生脓肿。若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时，多为绿脓杆菌感染。  （7）金黄色葡萄球菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死，而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。  （8）创面四周消失红肿、出血点或坏死斑。溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。  2.全身性感染的发病期  全身性感染依据发病时期可以分为早期和后期两个阶段。两者发病特点和影响因素不同：  （1）早期感染烧伤后两周内，发病者属早期感染。这一阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的发病高峰。早期感染发病急，特殊在休克期发病者，其临床表现往往与烧伤休克相混淆。如脉搏加快、呼吸急促、血压下降等。早期感染多表现为低体温、精神抑制等低反应状态。  （2）后期感染烧伤两周以后发生的感染属后期感染。发病率比早期低，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关。另外全身养分支持疗法不当、蛋白及热量摄入不足致使机体长期消耗衰竭也是后期发生感染的主要缘由。后期感染多表现为高体温、精神亢奋等高反应状态。  3.侵袭性感染  侵袭性感染的临床表现简单，大致可归纳为高反应型和低反应型两种。主要表现为：  （1）精神状态高反应型患者可表现为高度兴奋、谵妄、幻视、幻觉、严峻时消失狂躁。低反应型患者为抑制状态，表现为少语、嗜睡甚至昏迷。  （2）体温严峻烧伤患者由于超高代谢，体温常维持在37℃～3