《航空安全管理》课件.pptVIP

航空事故分析 -- 小小螺栓酿 大祸 案例 ? 1990 年 6 月 10 日， BAC1-11 飞机起 飞并爬升至 11300 英尺时，左侧（机长前方） 风挡爆裂，飞机迅速释压，机长被吸出机外， 飞机被迫降落在南安普顿机场。 事故调查 1 飞机安装风挡玻璃的窗框没有变形 2 飞机风挡整体脱落，没有玻璃碎片 3 找到了飞机掉落的风挡玻璃，其上的螺丝钉比标准 目录规定的小。 这是一起 维修事故 Maintenance Error Decision Aid 维修差错决断工具 ? MEDA 理念： ? 员工不会故意犯错误 ? 维修差错是由于一系列的诱因所 致 ? 差错的管理性 ? 维修程序必须被视为一个体系， 而维修工具是体系的一部分。 ? 着眼小事故的致因有助于防止更 严重的事故发生 Maintenance Error Decision Aid 维修差错决断工具 MEDA 理念： ? 员工不会故意犯错误 ? 维修差错是由于一系列的诱因所 致 ? 差错的管理性 ? 维修程序必须被视为一个体系， 而维修工具是体系的一部分。 ? 着眼小事故的致因有助于防止更 严重的事故发生 我们都是 从祖国的 花朵一步 步成长为 祖国栋梁 的高素质 人才！！！ 墨菲定律 人们做某件事情， 如果存在一种错误的做法， 迟早会有人按照这种错误 的做法去做。 ? 主观上，维修人员不会故意制造差错，他们也不 愿意发生差错。事实上，绝大多数维修人员在出现差错之 后都十分后悔，甚至对自己当时所做的事情感到不可思议。 ? 正因为人为差错是违背当事人主观意愿而产生的， 所以 MEDA 调查表中根本就不把产生差错的员工姓名作为 一项调查内容，更不把责难和教训出错的员工作为一项改 进措施。 MEDA 认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题 出在哪里和如何改进，只有在不处罚员工的基础上，才能 真正有效的调查出造成差错的原因和可行的改进措施。 ? 改进措施： ? ? 加强企业文化的建设。企业文化是员工 自觉遵守的行为规范，领导干部应以身作则， 通过自身的所作所为，把企业行为准则渗透 到组织中去。倡导一种与维修企业安全标准 相适应，有利于防范与控制人为差错的企业 文化非常重要。 实行公平合理的薪资分配。应建立高效 的激励机制，稳步推进公平合理的薪资分配 制度，逐步形成“以人为本”可持续的统一 管理化的维修文化。 Maintenance Error Decision Aid 维修差错决断工具 ? MEDA 理念： ? 员工不会故意犯错误 ? 维修差错是由于一系列的诱因所 致 ? 差错的管理性 ? 维修程序必须被视为一个体系， 而维修工具是体系的一部分。 ? 着眼小事故的致因有助于防止更 严重的事故发生 一系列的诱因 任务很重：领班和持证的维修人员都不上班。值班 经理是班上唯一持证的人员。他必须担任维修、分派 工作和帮助其他维修人员的任务。并且飞机的清洗工 作必须按时完成。（ Dirty Dozen 时间压力） 工作时间：大约在凌晨三点（ Dirty Dozen 疲劳） 行为：没有戴眼镜；没有经过确认，凭自己的感觉 确定螺栓尺寸；用于安装风挡的专用扭矩扳手没有经 过校准。（ Dirty Dozen 自满大意） 其它：紧固件货架处光线很暗； 飞机位置导致他安装时无法看到 螺栓。 reason 模型 （瑞士 奶酪模 型） 改进措施： ? ? 抓好优良维护作风的养成。通过安全 教育，案例分析讲解，逐步提高维修人员的 自身素质，培养维修人员认真仔细、一丝不 苟的工作态度和爱岗敬业的职业道德；同时 重视规范维修，以及维修人员能力的提高， 合理授权适当的工作职责，使维修人员做到 干则胜任，干则有据，干则到位，干则完整。 提高技术素质。一是上岗前要进行扎 实的专业技术培训，成绩合格者方能上岗； 二是上岗后要做好传帮带；三是抓好在职技 术培训，定期考核，不满足要求的不能从事 Maintenance Error Decision Aid 维修差错决断工具 ? MEDA 理念： ? 员工不会故意犯错误 ? 维修差错是由于一系列的诱因所 致 ? 差错的管理性 ? 维修程序必须被视为一个体系， 而维修工具是体系的一部分。 ? 着眼小事故的致因有助于防止更 严重的事故