高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理-讲课版.docx

PAGE PAGE # PAGE PAGE # 高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理 北京大学人民医院麻酔科张欢 孕期及分娩危险增加的因素 怀孕相关因素： 妊娠期高血压疾病，产前出血（前置胎盘，胎盘早剥），产 后出血（胎盘滞留，宫缩乏力），羊水栓塞 怀孕无关因素： 心脏病，糖尿病，慢性肾衰，神经病变，镰状细胞贫血， 哮喘，肥胖，药物滥用 胎儿因素： 早产（＜37周），过期妊娠（＞42周），多胎，宫内发育迟缓 母婴风险增加因素： 胎位异常（臀位，枕横位），脐带受压（脱出，绕颈）， 急产，宫内感染 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 高危产妇麻醉管理原则 ■维持产妇的心血管功能和氧合 ■减少对子宫-胎盘血流的影响 ■创建无痛的手术条件 ■婴儿娩出后没有药物影响 我们将要讨论: ■妊娠期局血压疾病患者的麻醉 ■产科出血 前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉 宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题 妊娠合并DIC的麻醉处理 妊娠期血小板减少症患者的麻醉 ■羊水栓塞及其急救处理 ■妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理 ■妊娠合并心脏病患者的麻醉管理 妊娠期高血压疾病 -、概述 ■妊娠20周以后至产后2周 ■临床表现：水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度 可伴冇头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷 ■发病率9.4% （国外7?12%） ■病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受 损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗） 二、妊娠期高血压疾病分类 妊娠期高血压 血压＞ 140/90mmHg,妊娠期首次出现，产后12周恢复 正常。尿蛋白（-）,伴上腹部不适或血小板减少 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白 300mg/24h;血压升高或血小板 100 x 109/L 妊娠合并慢性高血压 轻度和重度子痫前期的比较 轻度 重度 收缩压（mmHg） 140 160 舒张压（mmHg） 90 110 尿蛋白 300mg/24hr, + ?++ 2g/24hr, +++?++++ 尿量 500ml/24hr 500ml/24hr 头痛 无 有 视物模糊 无 有 上腹部疼痛 无 有 右上腹疼痛 无 有 肺水肿 无 有 紫紺 无 有 HELLP 无 有 血小板计数 100,000/mm3 V 100,000/mm3 HELLP： hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets 7 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 三、妊娠期高血压疾病的病理生理 （一） 全身小动脉痉挛 itt升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质 （如血管紧张素II ）的反应性增强,从而使全身小动脉，特 别是直径2OOum以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不 足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。 itt （二） 水钠潴留 可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加, 钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激 素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留, 组织水肿，体重异常增加。 病理生理改变 子宫 胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓 (TUGR),胎死宫内,胎盘早剥。 出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽 搐、昏迷^ 致死亡。 心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死— 2^粘稠度增加, 外周阻力增加，心脏负担加重，左，近衰，肺水肿。 肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性増口厂 尿及管型。 肾小球毛细血管痉挛，发生血辺L凝血，纤维蛋白沉着，肾小 球滤过率减少，出现尿少［肾功衰竭】 心脏 肾脏 缺氧、(水肿 III 肝脏iff.谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血, 肝包膜下出血。 肝脏 iff. 眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊, 甚至失明。 III0液 血管痉挛致血液浓缩，您冨相对减少。HELLP) III 重度子痫前期的呼吸系统变化 ■通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常; ■金亜吵 造成呼吸窘迫和插管困难； ■肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）； 水钠潴留 ■体液和蛋白从血管内转移至血管外+蛋白尿（血 容量不足，低蛋白血症，血液浓缩） ■平均血浆容量: 子痫前期产妇较正常产妇低9%,严重者低30-40% 95十 100+ 105+ 110+ C.V.R 41 - 12 - 10 - 8 - 6 - 4 - 2? 0 - -2 - -4 一 90+ (5L) (4L) Pulmonary edema (1L) 250 co plasmanate 1(L) LR 1(L) (1L) (ID (1L) 250 cc pla