脱肛病直肠脱垂中医临床路径.doc

脱肛病直肠脱垂中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为直肠脱垂的患者。 一、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为脱肛病（TCD 编码：BWG060）。 西医诊断：第一诊断为直肠脱垂（ICD-10 编码：K62.302）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照 2002 年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准 （即二型三度分类法）。 （2）西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社， 2008 年）。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组脱肛病（直肠脱垂）诊疗方案”。 脱肛病（直肠脱垂）临床常见证候： 气虚下陷证 肾气不固证 气血两虚证 湿热下注证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组脱肛病（直肠脱垂）诊疗方案”。 1．诊断明确：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤13 天。 （五）进入路径标准。 1．第一诊断必须符合脱肛病（TCD 编码：BWG060 ）和直肠脱垂（ICD-10 编码： K62.302）的患者。 2．有手术适应证，无手术禁忌证。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4．患者同意接受手术治疗。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 （2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 （3）感染性疾病筛查：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋 病抗体检查 （4）凝血功能 （5）胸部 X 线片 （6）心电图 （7）腹部超声 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肛门压力测定、电子纤维结肠镜检 查、排粪造影检查等。 （八）治疗方法 1．直肠粘膜下注射和直肠周围注射。 2．直肠粘膜结扎或肛门紧缩术（Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂伴有一定肛门松弛同时进行）。 3．预防性用药:术后应用抗菌药物 3-5 天，按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫 医发〔2004〕285 号）应用预防性抗菌药物。 4．术后开始进行辨证分型口服中药，预防便秘或腹泻发生。 5．护理：辨证施护。 （九）出院标准 1．病情稳定，主要症状（脱出）消失或有所改善，能正常排便。 2．病程进入恢复期。 3．没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2．合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需 要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3．治疗过程中发生病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 4．因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 — — PAGE — 二、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）（TCD 编码：BWG060 ；ICD-10 编码：K62.302） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤13 天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 术前，入院第 1-2 天 年 月 日 手术日，入院第 3-4 天 年 月 日 术后第 1 日，入院第 5-6 天 主要 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 诊□疗完工成作初步诊断 □上级医师查房并完成记录 □完成术前评估，确定手术方 式 □向家属交代病情和手术事项 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通 知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻 醉知情同意书” □完成术前小结 □完成手术治疗 □24 小时内完成手术记 录 □完成术后首次病程记 录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 □了解术后排尿情况，必 要时留置导尿 □医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 重点 长期医嘱 □肛肠科护理常规 □分级护理 □普食 医嘱 临时医嘱 □完善各项入院及术前检查 □根据已定术式开具术前医嘱 □术区备皮 □术前肠道准备 □对症处理 长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □分级护理 □半流食 □使用预防感染的抗生 素 临时医嘱 □72 小时控制排便 □指导术后饮食 □告知注意事项 □协助安全下床 □指导术后首次排尿 □必要时应用止痛药 长期医嘱 □分级护理 □半流食 □预防感染的抗生素 □辨证口服中药 临时医嘱 □对症处理 主要 护□理按工入作院流程做相关介绍 □进行入院健康教育 □介绍入院