急性冠脉综合征与心肌梗死.docx

?随着人口老龄化，心脏病人手术率逐年增 加，而麻醉和手术对病人的生理功能有很 大影响，尤其是冠心病病人的风险更大。 因此为提高心脏病人围术期安全性，早期 诊断和及时处理心肌缺血甚为重要。围术 期心肌缺血多呈局限性，无明显临床症状 和血流动力学变化，因此其诊断主要依赖 各种监测，以便尽快采取有效防治措施， 去除各种病因，降低发病率和减少危险性。 急性冠脉综合征(ACS) 广义指冠状动脉快速狭窄所引起的一组疾病, 包括因冠状动脉疾病而导致的心肌供血不足所致 的多种临床症状。主要包括不稳定性心绞痛 (UAP)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段 抬高心肌梗死(STEMI),这一组疾病共同的病理 生理基础是在不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破 裂的基础上继发血栓形成，最终引起冠状动脉不 完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏 死。 围术期心肌缺血的发病率 ?有文献报道为8?37%,但手术中达26?69 %, 最高可达78%。如术前没有心肌缺血，术后心肌 梗死小于1 %, 6个月前有陈旧性心肌梗死，术后 再次心梗率为5 %,病死率为2 %。如6个月内有 心肌梗死，术后再梗死率为16?37 %,甚至有 报道为36?100 %,病死率高达54?70 %。高 龄、糖尿病、外周血管疾病、血液疾病、局血压 常为心肌缺血高危因素。心肌缺血伴有下列情况 则危险性宣大：①年龄大于70既②急诊.矢手 亲；薦不稳定性心绞痛；畐心彳章失常；（1）荃身 情况差，麻醉和手术可能威胁病人生命。!1! 情况差，麻醉和手术可能威胁病人生命。 !1! 围术期心肌缺血的发病率 ?心肌缺血伴有下列情况则危险性更大：① 存在第3心音或颈静脉怒张；②近期的心肌 梗死；③频发的室性早搏；④房性早搏或 非窦性节律；⑤年龄超过70岁；⑥腹内、 胸内或主动脉手术；⑦主动脉瓣狭窄；⑧ 急症手术；⑨全身情况差。 围术期急性心肌梗死（AMI）发病率 ?既往无Ml病史者，围手术期AMI发生率为 0.13-0.66%；既往有Ml病史者，围手术 期AMI发生率增高至4.31?5.9%。围手术 期AMI死亡率高于平时一般心肌梗死，尤其 是再次梗死的死亡率高达36?70 % o 心脏血管简介 动脉 静脉 毛细血管 动脉 ?心脏的血液供应来自左、右冠状动脉及其分支。 左、右冠状动脉起源于主动脉根部瓣膜附近的主 动脉窦（凡氏窦）。左冠状动脉行走于主动脉与 左心房之间，长0?40mm,在距其开口 2mm处分 出前降支和左旋支，前降支在前面室间沟中下行 至心尖，它供应左心室前壁和右心室。左旋支在 前面房间沟中下行，并有分支至左心房、左室壁 和后壁。右冠状动脉在后面房室沟中下行，有分 支至窦房结、房室结和左心室后上部。 静脉 ?心脏有大量静脉，主要有心脏中静脉和心 脏小静脉，心脏的静脉主要通过冠状窦回 流至右心房，只有心前静脉直接汇入右心 房。 毛细血管 ?心肌的毛细血管网分布及为丰富。毛细血 管和心肌纤维的比例为1:1。在心肌横截面 上，每平方毫米面积上有2500-3000根毛细 血管。因此，心肌和冠脉循环之间物质交 换可很快进行。 冠状循环的生理 静息时70kg体重者的冠状循环血流量为225kg/min,约 为心排量的4-5%,运动时正常人的冠状血流量随着心排 血量的增加而呈比例的增多，由于右心室压力和张力低， 而冠状血流灌注压高，故无论收缩期还是舒张期，冠状血 流都可进入右心室，左心室壁厚，室内压高，小动脉呈垂 直方向穿过室壁，收缩期时由于左心室压力高，小动脉又 受心室壁收缩的压迫，以致左心室冠状血流暂时中断，舒 张期时，左心室压力下降，70-90%的冠状血流进入心肌， III E3 == E3 III 因此，舒张期在冠状循环中十分重要，心率减慢，舒张期 延长，使冠状循环血流量增加。 心肌的氧平衡 切脉明肌多的更 密动表心更脏肌 常从这，取心心 非以，时摄，供 有可 加中此是 耗肌％增液因以 氧心25动血。， 肌，仅活从流加 心时织脏以血增 与脏组心难状的 量心它。往冠流 流过其值往加血 血通{大，增状 环流氧最上过冠 循血的近际通过 状状％接实要通 冠冠65已。主是 ，。约氧多而能O 体系取摄增，功氧 人关摄肌耗氧备的 在的血心氧的储多 心肌缺血的病理生理 正常心肌氧耗占机体氧耗的11%,但冠状 循环血量只占心输出量的5%,C3IC3 循环血量只占心输出量的5%, C3 IC3 换句话说, 相对于它的代谢要求，心肌是机体灌注最 差的组织之一。因此，任何改变心肌氧供 平衡的病理变化都能导致心肌缺血。 与心肌氧供需平衡有关的因素 心肌氧耗心率 心肌氧耗 心率 心室前负荷与后负荷 心肌收缩力 围术期防治心肌缺血的重要性 非心脏手术的患者，围术期心肌缺血是经常发生的情况, 围术期心肌缺血