华法林临床合理应用.docx

华法林临床合理使用 内容提要 ?一、药理学 ?、口服抗凝治疗策略 ?三、口服抗凝治疗的临床应用 目前华法林治疗存在问题 治疗窗窄； 药物起效和失效缓慢； 疗效受食物和药物的影响； 需要频繁调整药物剂量； 医师主观上不愿使用华法林治疗; 患者依从性不好。 一、药理学 华法林药理学比较复杂，治疗 窗很窄，即使很小的剂量■反应变 化也可能导致血栓或出血。但其疗 效确切已被越来越多的医生认识和 接受，如何正确使用华法林，合理 监测调整剂量，已成为困扰临床医 生的难题。 作用机制 ?华发林通过干扰维生素K环氧化 物还原酶的互变产生抗凝作用 ?华法林通过抑制维生素K环氧化 物还原酶,阻止维生素 物还原酶, 阻止维生素K还原形 式KH2的形成。 ? KH2通过对维生素K依赖性凝血 因子II、VH、IX、X氨基末端谷 氨酸残基的丫一竣化作用，使其具 有生物活性，促进凝血因子结合 于磷脂表面，加速凝血过程。 ?除此之外香豆素类药物尚能抑制 抗凝蛋白调制素C和S的梭化作用。 ?香豆素类药物抗凝作用能被低剂量 的维生素K1拮抗。维生素K1在肝 脏中的储积使维生素K环氧化物还 Ci a原酶通过旁路起作用。应用大剂量 商纟崔生素K1治疗（通常＞5mg）, 通过启动维生素K环氧化物还原酶 Ci a 旁路，能在一周内引起华法林抵抗O 药代动力学 .华法林是等量消旋异构体R和S的 混合物。 ?胃肠道吸收快，生物利用度高，健 康人口服90分钟后血浆浓度达高峰o ?消旋华法林半衰期为36?42小时， 与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合, 在肝脏中储积。 药代动力学 .华法林几乎完全通过肝脏代谢，代 谢产物具有微弱的抗凝作用；主要 通过肾脏排除（很少部分进入胆 汁），只有极少量以原形从尿排出, 因此肾功能不全的病人不必调整华 法令的剂量。 影响药效的因素 遗传因素 .华发林的量效关系受遗传和环境因 素影响。 ?编码细胞色素P450的基因突变 ?肝脏酶遗传多态性一与低剂量使 用华法林时高出血并发症有关O 药物的相互影响 ?消胆胺等药物通过减少华法林胃肠 道吸收、干扰其代谢清除影响药效 学。 ?催眠药、利福平、灰黄素可以提高 肝内酶类活性，加快华法林代谢。 ?雌激素和口服避孕药可使血中凝血 因子含量增加。 卞氨嗜嚏■磺職甲鼻 华法林异构体彳 体抗凝效率异构侏比R■华｝ 体抗凝效率 高5倍，因此临床上抑制S■华法林 异构体的代谢尤为重要)o ?為之想匣豊 制R■単法林尺刑 _ . 延长凝血酶原时间(PT)o III?胺碘酮对S ■和R ■华法林异构体代谢 清除都有抑制作用。 III ?有些药物通过抑制维生素K依赖凝 血因子合成、加快清除，或千扰其 它凝血途径增强华法林的抗凝作用O 如： ?二代、三代头抱菌素、甲状腺素、 每天＞1.5g的水杨酸和对乙酰氨基 酚、肝素等。 ?红霉素和一些促蛋白合成當类加强 华法林抗凝作用的机制不清。 ?阿司匹林、非當体类抗炎药和高剂 量青霉素，能抑制血小板功能增加 华法林相关性出血。这些药物中阿 司匹林最重要，因为它广泛应用于 临床且作用时间长。 ?食物中维生素K摄入不足时，磺胺 和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝 作用，机制可能与肠道正常菌落清 陈看关° 饮食因素 ?接受华法林长期治疗的病人对饮食 中维生素K的变化非常敏感。维生素 K主要来自植物中的叶绿醍，叶绿醍 在植物中广泛存在，它能通过华法 林非敏感途径生成KH2,抵消华法 林的抗凝作用。 ?富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、 大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬 菜。每100g干燥食物中维生素k的 含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、 菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜 0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯 0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 疾病状态影响药效 ?肝功能异常（包括心源性肝损害） 凝血因子合成减少，华法林作用加 强。 ?发热、甲亢等高代谢状态时华法林 ?发热、 甲亢等高代谢状态时华法林 作用增强。 ?腹泻、呕吐可影响药物吸收O 抗血栓作用 ?华法林的抗栓作用主要来自于血浆 凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶 原和凝血因子x 原和凝血因子x减少比因子vn、 IX 减少更重要。 ?凝血酶原体内半衰期较长为60?72 小时，而维生素K依赖凝血因子体内 半衰期为6?24小时，因此华法林的 抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝 作用发生在治疗后两天。 抗血栓作用的监测 多数专家建议用凝血酶原浓度 降低来反映华法林的抗栓疗效，此 中凝血酶原抗原水平比凝血酶原时a pt与 中凝血酶原抗原水平比凝血酶原时 a pt 与10mq凝血酶 IW) 11?1! 二、口服抗凝治疗策略 抗凝强度监测 1、凝血酶原时间（PT：是抗凝治疗 最常用的监测指标, 它能反映三种 最常用的监测指标,