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周围神经损伤胜利油田中心医院脊柱外科王涛一. 周围神经的显微结构二. 神经损伤的病理变化三. 神经损伤的分类四. 神经损伤的处理原则五. 神经损伤的诊断六. 神经损伤修复方法七. 神经移植材料来源八. 影响神经恢复的因素九. 临床常见的神经损伤一. 周围神经的显微结构（一）神经元: 组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具有感受刺激（后根）传导兴奋作用（前根）周围神经传导示意图（二）神经干由：神经纤维支持组织三部分组成营养血管（1）神经纤维轴索髓鞘神经内膜（2）支持组织神经束反复分支组合的错综复杂的情况外膜束膜内膜内丛结构起支持作用（3）营养血管二.神经损伤的病理变化Sunderland试验：免坐骨N，20cm有血运，断7cmN延长8％?传导障碍，15％传导受阻因此：7cm×15％＝1.05cm 神经剥离在没断的情况下应该不超过20CM，如断，则只能剥离7cm，牵拉不能超过15％，所以断端只能牵拉1cm，神经断端超过2cm应该神经移植。张力过高是神经吻合的一个禁忌症。 1850年，德国医生Wallrian曾描述蛙的咽神经切断以后，伤断神经的病理变化，后人称此变化为华勒氏变性（Wallerian Degeneration）远端 48小时后5－6天后分裂成碎 片吞噬细胞增生消化清除碎片轴索髓鞘神经干塌陷神经内膜管内Schwann cell神经内膜增粗新生N纤维长入同样发生Wallerian Degeneration变性范围局限到上行1-2个朗飞结处 近端伤口处Schwann Cell及成纤维细胞断端之间支持组织愈合断裂的神经修复以后进入 Shwamm sheathSchwann sheath被沟通近侧的Axon轴素以3－4位数目长入进入间质N生长速度 １～２mm/日近来研究证明：Wallerian Degeneration和再生相互重叠，相互影响的过程伤后神经轴芽定向生长感觉?感觉、运动?运动神经终板可以再生三.神经损伤的分类1943 年 Seddon 分类法神经传导功能障碍 运动障碍，而感觉存在，数天数周自行缓解，如术中止血带麻痹神经轴索断裂 神经受钝性损伤或持续性压迫，神经内膜管完整，临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。神经断裂 神经完全断裂，神经功能完全丧失．需经手术修复，方能恢复功能。四.神经损伤的治疗原则尽快恢复连续性最基本的治疗原则：仔、早、显、剖、残、张、床、练张力不可过高良好的软组织床残端修复要整齐80％－Ⅰ、Ⅱ类损伤－自愈闭合伤20％根据神经再生速度去判断开放伤： 切割伤、撕裂伤、弹伤分别处理切割伤多数一期缝合撕裂伤可根据情况先将神经断端固定，二期缝合，一般是伤口愈合一个月后再手术。如感染，则须三个月后再手术。五.神经损伤的诊断（一）感觉功能障碍单一支配区（正中神经是示中指指端，尺神经是小指，　桡神经是虎口区）两点区分试验：1935年 Weber提出（Two-point discrimination）正常是3mm。测量神经的单一支配区。Tinel Sign 叩击试验，阳性是神经的单一支配区的放射痛，卡压及断裂的神经均出现此症，还可以判断神经吻合后远端恢复的位置。植物神经检查：指甲、皮肤1、植物神经损伤的检查植物神经损伤后： 由于交感神经控制失调，可出现肢体营养变化；如皮肤颜色发绀、紫红。皮肤干燥，变薄、脱屑。指甲易干裂，出现台阶状横纹，生长变慢。 原因是；支配汗腺分泌、血管舒缩的神经调节失调。此检查在儿童特别有意义 交感神经系统：警觉系统 刺激产生：心动过速、支气管扩张、肾上腺素和去甲肾上腺素释放（维持血压）、胃肠道蠕动减弱、排尿抑制（刺激尿道括约肌，松弛逼尿肌）、排汗增加和瞳孔扩大。副交感神经系统：假日系统 刺激产生：心动过缓、支气管收缩、唾液和泪液分泌增加、胃肠道蠕动增加、勃起亢进和排尿增加（尿道内括约肌松弛和逼尿肌收缩）以及瞳孔缩小。物理检查可观察手指的颜色，是否发紫，皮肤干燥，脱屑，萎缩等。将患者及检查者的手都擦干，再触摸患指，查有无汗，手指潮湿情况。患者可有患指发凉，疼痛，不适等症状。特殊检查；茚三酮试验（试纸）。碘酒试验。2.感觉功能检查；单一神经支配区的检查；是指无神经支配交叉区的部位，如正中神经在示、中指指腹。触觉、痛觉检查：用棉花、纸片等，痛觉可用大头针刺。温度觉：可用热水杯、试管。实体感觉：用手拿钢笔、硬币等物品。两点鉴别试验：正常指腹为3-5mm ,中节为4-6mm。正中神经单一皮肤分布区尺神经单一皮肤分布区桡神经单一皮肤分布区两点鉴别实验Two-discrimination sigh测定方法及工具注意！ 在作两点鉴别试验时1.针尖不要太尖，可用曲别针。2.先作示范动作后，嘱病人闭眼，再检查。3.纵向、移动检查，不能横向检查。4.