医疗机构执业登记申请书.docxVIP

精品 附表 5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位 （盖章） 组建负责人签字 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 批准文号  年 月 字（ ）第  日  号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 感谢下载载 精品 附表 5－1 填表说明 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的 有关规定填写。 附表 5－2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表 5－2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 附表 5－2 服务对象 填写要求同 4 际表 5－2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有 法人地位的主管单位的法人代表姓名。 附表 5－3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 附表 5－3 医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级 科目诊疗活动，应填报二级科目。 附表 5－3 开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目， 并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 附表 5－4 在每项空格中填写相应项目