生态环境监测机构技术负责人测试报名表.docVIP

— PAGE 2 — 生态环境监测机构技术负责人测试报名表 机构全称（盖公章） 照片 （一寸电子彩照） 姓名 出生年月 性别 民族 学历 技术 职称 生态环境监测工作年限 所学专业 现在是否担任技术负责人 是/否 担任技术负责人年限 邮编 手机 号码 办公 电话 电子邮箱 身份 证号 通讯地址 负责专业领域 □水和废水 □环境空气和废气 □海水 □土壤 □沉积物 □固体废物 □生物 □噪声 □振动 □辐射 注：■可多选。 工作经历 专业培训经历 当前工作状态 □在职的全职人员；□退休返聘人员；□退休人员；□ 其他（请说明）： 本人确保以上所填写信息属实。 申请人（签字）： 年 月 日 本单位已对技术负责人所提供的学历、职称、培训经历和工作经历等情况进行查验，依法对上述信息的真实性和准确性承担相关法律责任。 生态环境监测机构法定代表人或最高管理者（签字）： 年 月 日