从“脾主困”浅谈七味白术散加减治疗小儿腹痛(肠系膜淋巴结肿大)的体会.docxVIP

从“脾主困”浅谈七味白术散加减治疗小儿腹痛(肠系膜淋巴结肿大)的体会 摘要：该文论述钱乙《小儿药证直诀》中“脾主困”思想,浅析明·万全在“脾主困”理论指导下提出的小儿“脾常不足”的生理特点,并结合两位医家的观点分享临床应用七味白术散加减治疗脾胃虚弱、脾失健运致小儿腹痛的体会。 钱乙《小儿药证直诀》首创小儿五脏辨证体系，提出“心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚”的辨证纲领，并重视脾胃的调理。其中“脾主困”的学术思想影响着后世各大医家。明·万全在详尽阐述钱乙五脏辨证基础上，系统提出“阳常有余，阴常不足”“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“肾常虚”等观点，即“小儿三有余四不足”的理论，高度概括了小儿体质的特点腹痛指胃脘以下、脐之四旁及耻骨以上部位发生的疼痛1 小儿腹痛的中医病因病机及起源腹痛一名，始见于《素问·气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、肾、膀胱等脏腑均居腹中，足三阴、足三阳、冲、任、带等经脉皆循行于腹部，所以腹痛的病因较多，外感风、寒、暑、湿，内伤饮食、虫积、热结、气滞血瘀，乃至脏腑虚弱等，均可导致脏腑气机郁滞，气血运行不畅，经脉闭阻，“不通则痛”，或气血不足，脏腑经脉失养，“不荣则痛”2“脾常不足”浅析《幼科发挥》载：“肠胃脆薄，谷气未充，此脾所以不足也。”历代医家认为，小儿脏腑发育尚未完善，消化功能尚不成熟，胃主受纳功能受限，腐熟水谷能力不足，脾主运化功能失司，导致水谷精微生成不足，运化水谷精微不利，而小儿又有生长发育迅速、所需水谷精微较丰富的特点，这种营养需求与生成运输的不平衡更加凸显了小儿脾之不足。脾气不足，脾失健运，脾虚则水湿阻滞中焦，气血不畅，经络不通，进而发为各种脾胃疾病3“脾主困”浅析《小儿药证直诀》载：“脾主困，实则困睡，身热饮水；虚则吐泻生风。”阐明了“脾主困”的证候特点，主要病机是脾气困遏、脾失健运，并分为实证和虚证。实证可见神疲困倦，易睡，身热口渴。脾失健运，水湿易生，困遏中焦，气血不得以输布全身，肢体失去气血濡养而乏力；湿性重浊黏滞，则见身重欲睡；水湿积久化热，热伤津液可见口渴饮水4 七味白术散加减在小儿腹痛中的临床应用吴泽湘副主任医师提出，小儿腹痛乃因小儿脾常不足，加之肥甘厚味之品食用过多，导致脾失健运，痰湿内生，有形痰湿困遏气机而发，应治以运脾化湿、行气止痛。钱乙首创七味白术散治疗脾胃久虚所致呕吐、泄泻，吴泽湘副主任医师认为凡是由脾胃虚弱导致的腹痛均可应用七味白术散为基础方治疗。七味白术散由人参、白术、茯苓、藿香、葛根、木香、甘草组成。方中人参、白术、茯苓益气健脾、燥湿渗湿；藿香芳香化湿、醒脾开胃；葛根甘淡升阳，助脾升清，藿香、葛根合用专于治脾，兼以解表；木香行气导滞止痛；甘草健脾兼调和诸药。现代药理学研究表明，白术能促进双歧杆菌和乳杆菌的增殖，改善肠道内菌群失调状况5 病案举隅患儿，男，6岁，2020年6月18日就诊。主诉：反复脐周隐痛1个月余，加重1d。患儿1个多月前进食冷饮后出现间断腹部疼痛，以脐周明显，时作时止，每次持续1～2 min，疼痛可忍，纳差，大便干硬难解，无恶寒、发热，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐等不适。患儿家属未予重视。1d前上述症状加重，腹痛持续时间延长至半小时左右。舌淡苔白腻，脉细。查体：心肺（-），腹软，未见胃肠型蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音可，约3～4次/min。腹部彩超：考虑肠系膜淋巴结肿大。中医诊断：小儿腹痛；脾虚湿盛证。治以健脾助运，缓急止痛。给予七味白术散加减。组成：葛根9g，木香5g，广藿香9g，麸炒白术12g，苍术6g，茯苓15g，陈皮6g，醋延胡索9g，乌药6g，白芍18g，炒白扁豆9g，神曲9g，焦山楂9g，大枣9g，桔梗9g。5剂，每日1剂，水煎服，分两次服，每次20～30mL。嘱患儿家属注意避免患儿进食海鲜、生冷及辛辣食物，注意衣物加减，避免受凉感冒。2020年6月25日二诊：患儿腹部隐痛明显好转，腹痛次数减少，发作时间缩短，饮食明显改善，饭量增多，大便通畅易解。继以上方服用，3剂，煎服法同前。3d后随访，患儿未诉明显疼痛不适。再次复查腹部彩超，提示肠系膜淋巴结肿大较前缩小或未探及肿大。病愈。按语：患儿平素挑食，长期饭量较少，脾常不足，加之后天摄入不当，食用生冷食物，进一步损伤脾胃，使脾主运化功能失司，湿邪内阻，不通则痛。方中葛根助脾升清；广藿香、麸炒白术、茯苓、苍术、陈皮、炒白扁豆健脾化湿；白芍柔肝缓急；醋延胡索、乌药、木香行气止痛；神曲、焦山楂健脾和胃消食；大枣补中益气；桔梗宣肺利气，通调水道，载药上行。综观全方，补中气，渗湿浊，行气滞，止腹痛，使脾气健运，湿邪得祛，气机得畅，则诸症自除。6 小结综