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新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表
2012 年 月
河北 省（自治区、直辖市） 张家口 地区（市、州、盟） 涿 鹿 县（区、市、旗）
住院医疗机构：涿鹿县妇幼保健院 住院医疗机构级别：县级
合作 住院总费用（元） 补偿范围
序 入院日期 出院日期 患者 补偿金额 领款人 经办人
医疗 性别 诊断 内费用
号 (年月日 ) (年月日 ) 姓名 其中：药 （元） （签字） （签字）
证号 （元）
费
1
2
3
4
5 .
6
7
8
9
10 .
审核人 高印智 填表人 张雪琴 填写日期 2012 年 月 日 联系电话 6521760
新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表
2012 年 月
河北 省（自治区、直辖市） 张家口 地区（市、州、盟） 涿鹿 县（区、市、旗）
住院医疗机构：涿鹿县妇幼保健院 住院医疗机构级别： 县级
住 院 正 常 分 娩 总 费 用
入院日期 出院日期 合作医疗 患者 补偿金额 领款人 经办人
序号 （元）
(年月日 ) (年月日 ) 证号 姓名 （元） （签字） （签字）
其中：
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