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医院第二类医疗技术备案申请表2018 年版 关建字摘要：技术，医疗，科室，例数，名称，医疗机构，开展，职称，审核，性别 竭诚为您提供优质文档，本文已整理修正，内容完整 16 共 页，请先行预览，如有帮助感谢下载支持 *****高品质PDF ，可编辑可打印可自行转换***** 技术编号□□ □□ □□ □□□□ 1 / 15 一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹 要清晰易辨 二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册 三、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章） 2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、 设备和技术条件情况等） 3．本机构医学伦理审查报告 4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专 业、职务、职称等情况） 5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施 6．与本技术相关的《知情同意书》模版 7．开展本技术的风险评估与应急预案 8．相关的临床试验研究报告 2 / 15 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 技术联系人 联系电话 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况 相 应 科 室 设 置 情 况 3 / 15 卫生技术人员 其他 总 医师 护理人员 技术人员 计 正 副 正 副 正 副 职 人 中 初 中 初 中 初 高 中 初 高 高 高 高 高 高 称 数 级 级 级 级 级 级 合 级 级 级 级 级 级 级 级 级 职 职 职 职 职 职 计 职 职 职 职 职 职 职 职 职 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 称 学 总计人数 博士