肾脏移植项目复核初审汇总表及个案信息表.doc

肾脏移植项目复核初审汇总表及个案信息表 肾脏移植项目复核初审汇总表及个案信息表 PAGE / NUMPAGES 肾脏移植项目复核初审汇总表及个案信息表 附件 3 肾脏移植项目 复核初审汇总表及个案信息表 上报单位： （盖章） 卫生部医管司制 二○○九年二月 14 1 省、自治区、直辖市医疗机构肾脏移植项目复核初审汇总表 医疗机构名称 肾脏移植例数 1 年存活率（ %） (2007.5.1-2008.12.31) 随访率 活体 活体肾移植 尸体肾移植 活体肾移植 尸体肾移植 （%） 供者 备注 合 初审建议 死亡 计 内地 港澳台 外籍 内地 港澳台 外籍 受者 移植 受者 移植 受者 活体 例数 受者 受者 受者 受者 受者 受者 肾 肾 供者 注： 1. 失访指近 6 个月内未门诊就诊或未电话随访确认生计情况； 15 初审建议填写“经过”或“不通，过备”注简要说明“不经过”原因。 16 2 尸体肾脏移植供受者个案信息登记表 受者姓名 性别 □男性; □女性 年龄 婚姻情况 □已婚；□未婚 民族 电话 手机 邮编 通讯地址 □中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾； 受者国籍 □ （国籍）华侨；□ （国籍）非华侨 身份证（护照）号码 住院号 住院日期 移植日期 □原发性肾小球疾病；□急性肾炎综合征；□肾病综合征；□急进性肾炎综合症；□慢性肾炎综合征；□孤立性蛋白尿；□孤立性血尿；□继发性肾小球疾病；□狼疮性肾炎；□过 原发疾病 敏性肾炎；□高血压性损害；□糖尿病肾病；□高尿酸血症肾损害；□多囊肾；□遗传性肾脏病；□Alport 综合征；□薄基底膜肾病；□移植肾失功（再次移植）；□其他（请注明） 受者血型 □O;□A;□B; □AB；□RH- ；□RH+ 淋巴毒实验 □阳性；□阴性 集体反应抗体（ PRA）检测 % 术中移植肾泌尿时间 分 术中输血量 毫升 血肌酐恢复正常时间 天 肾功能延缓恢复 □有；□无 术后血透过渡 □是；□否 急性排斥反应 □有；□无 移植肾破裂 □有；□无 住院期间感染 □有；□无 住院期间肝功能损害 □有；□无 器官移植伦理委员会谈论经过 □是；□否 17 □存活： □移植肾功能恢复正常；□移植肾功能延缓恢复 （注明原因） ；□需靠透析保持；□其他并 受者生计情况 发症（请注明） ；□再移植 □死亡：□术中；□术后（ 月） □失访：时间（ 年 月 日） 供者性别 □男性; □女性 年龄 □中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾； 供者国籍 □ （国籍）华侨；□ （国籍）非华侨 供者血型 □O;□A; □B;□AB；□RH- ；□RH+ 供者捐献知情赞成书 □有；□无；□其他（请注明： ） 何人签署赞成 □供者自己；□供者家属；□其他 供者死亡原因 □脑死亡；□心跳呼吸停止死亡 注：选择性内容请在对应“□”处打“√”。 18 3 活体肾脏移植供受者个案信息登记表 受者姓名 性别 □男性; □女性 年龄 民族 婚姻情况 □已婚；□未婚 电话 手机 邮编 通讯地址 □中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾； 受者国籍 □ （国籍）华侨；□ （国籍）非华侨 身份证（护照）号码 住院号 住院日期 移植日期 □原发性肾小球疾病；□急性肾炎综合征；□肾病综合征；□急进性肾炎综合症；□慢性肾炎综合征；□孤立性蛋白尿；□孤立性血尿；□继发性肾小球疾病；□狼疮性肾炎；□过敏 原发疾病 性肾炎；□高血压性损害；□糖尿病肾病；□高尿酸血症肾损害；□多囊肾；□遗传性肾脏病；□Alport 综合征；□薄基底膜肾病；□移植肾失功（再次移植）；□其他（请注明） 受者血型 □O;□A; □B;□AB；□RH- ；□RH+ 受者 血清型 □A □A □B □B □DR □DR □- HLA位点 基因型 □A □A □B □B □DR □DR □- 淋巴毒实验 □阳性；□阴性 集体反应抗体（ PRA）检测 % 术中移植肾泌尿时间 分 术中输血量 毫升 血肌酐恢复正常时间 天 肾功能延缓恢复 □有；□无 术后血透过渡 □是；□否 急性排斥反应 □有；□无 移植肾破裂 □有；□无 住院期间感染 □有；□无 住院期间肝功能损害 □有；□无 器官移植伦理委员会谈论经过 □是；□否 19 □存活： □移植肾功能恢复正常；□移植肾功能延缓恢复 受者生计情况 （注明原因） ；□需靠透析保持；□其他并 发症（请注明） ；□再移植 □死亡：□术中；□术后（ 月） □失访：时间（ 年 月 日） 受者死亡时间 □术中；□术后（ 月） 供者姓名 性别 □男性; □女性 年龄 民族 婚姻情况 □已婚；□未婚 电话 手机 邮编 通讯地址 供者国籍 □中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾； □ （国籍）华侨；□ （国籍）非华侨 身份证（护