重症感染诊断要点及抗生素治疗策略.pptxVIP

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科　　刘 进;;急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染; PCT 的参考值说明;细菌感染时炎症指标的综合考虑; MRSA感染的标记物？ Baclite – MRSA 快速诊断试剂 Oxoid Brilliance MRSA Agar;2. 判断是何病原菌感染; 肺炎时判断是何病原菌感染; 感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素;IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌;3. 判断是否为耐药菌感染;4.判断病情的严重程度;临床常用评估肺炎患者病情的评分标准;器官功能障碍指标（1）;器官功能障碍指标（2）;PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关;Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S17–S27;Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识; 重症医院获得性肺炎（SHAP） 缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP;＋;重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响； 危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺 炎的影响； 多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果， 如果选择不当其病死率往往较高。 ; 肺炎严重度的遗传易感性;免疫易感性在重症感染进程中起重要作用;5.抗生素的选择;争分夺秒抢时间 依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法 疗效评估 尽可能降价治疗 尽可能缩短疗程 治疗无反应时的考虑;1.争分夺秒抢时间; 起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）;?正确的给药途径：静脉 ?正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 ?正确的给药间隔 ?正确的停药时间 ;Cmax 峰浓度 Cmin 谷浓度 t1/2 半衰期 V (or VD) 分布容积 AUC 曲线下面积 Cl 清除率 蛋白结合; ICU 患者脓毒症时不同 β-内酰胺抗生素 Vd 的变化;?在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生 素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度 ?在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，药物的 T1/2 明显减少 ?在脓毒症的开始阶段，Vd 和CL 通常增加，抗生素剂量必须 调整 ?通过对危重患者，包括 MODS 的b –lactam抗生素的治疗监 控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70% 的患者没有达 到适当的抗生素治疗浓度， 50.4% 的患者需要增加剂量， 23.7% 需要减少;重症感染抗生素的最初负荷剂量; 重症患者抗菌治疗的主要误区;MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐;时间依赖性抗生素的最新用法 -两步点滴法;肝肾功能受损时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量;3.疗效评估 ;治疗 72h 疗效评价—— 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析—— 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ ….. ….;;?;升阶梯与病死率; 5. 抗生素治疗疗程;6.治疗无反应时的考虑 ;社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别;无反应肺炎;;我国 MRSA 感染治疗策略专家共识;2011年CHINET 15家医院 24829 株肠杆菌科细菌耐药率（%）;2011 年 CHINET 15 家医院 6981 株克雷伯菌属耐药率（%）;浙江省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率 2001~2010;56;57;碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸;2011年CHINET 15家医院 24829 株肠杆菌科细菌耐药率（%）;;3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）;;;对 XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择; 全国 2010 年细菌耐药监测结果 14533 株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率;铜绿假单胞菌可选抗生素;对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑; 全国 2010 年细菌