中医护理疾病查房课件.ppt

中 医 护 痿 理 病 查 房 内 容 壹 病 史 汇 报 贰 护 理 问 题 叁 体 格 检 查 肆 辩 证 施 护 壹 病史汇报 一般病史 患者，女性， 55 岁，因“进展性四肢无力 1 年余”入院。于 2017 年 9 月开始出现左下肢无力，其后病情缓慢加重，至广西医科大学第一 附属医院就诊，行肌电图检查示：提示广泛神经源性损害改变（上 下肢肌、胸椎旁肌、胸锁乳突肌），进行性失神经并神经再支配。 头颅 MRI 示： 1 、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号；获得性脱 髓鞘病变？ 2 脑白质脱髓鞘改变 。明确诊断为“运动神经元病 肌 萎缩侧索硬化”。现遗留双下肢肢体无力伴行走困难，四肢骨间肌 萎缩、双手大小鱼际肌萎缩、饮水呛咳、言语含糊，经门诊拟“肌 萎缩侧索硬化”收治入院。 一般病史 既往史 既往体质健康，预防接种史不详。否认肝炎 , 结核等传染病史，否 认手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，无中毒史，无长期 药物使用史，无药物成瘾。 个人史 出生于居住地 ，成长于广西来宾市，现居住于广西来 宾市，时间 55 年，职员，大学学历，无疫区居住史， 无冶游史，长期无工业粉尘、毒物及放射性物质接触 史，无吸烟习惯，无饮酒习惯。 一般病史 婚育史 适龄否认近亲结婚，配偶健康状况良好，家庭关系和睦， 1-0-0-1 ， 1 女，身体健康。 月经史 ，经量中等，红，正常，无痛经， 经期规律，白带量一般，性状无殊。 一般病史 家族史 父母健在， 2 弟均健在，否认家族性遗传病、精神病、传 染病或类似的病史。 ADL ： 45 分，四级，重度依赖。 Braden 评分： 4 分。 跌倒坠床评分： 11 分。 Vte 评分： 1 分。 辅助检查 1.2017-10-13 颈椎 + 胸椎 + 腰椎 MR （来宾市第一医院）示： 1.C5/6 、 C6/7 椎间盘轻度向后突出，椎管狭窄不明显。 2.L4/5 椎间盘向后突 出并轻度椎管狭窄。 3. 胸椎、脊髓 MRI 平扫 + 增强未见异常。 2.2018-03-13 肌电图检查（广西医科大学第一附属医院）示：提示 广泛神经源性损害改变，进行性失神经并神经再支配。 3.2018-03-15 脑脊液检查（广西医科大学第一附属医院）示：未见 明显异常。 4.2018-03-16 头颅 MRI+ 颈椎 MRI （广西医科大学第一附属医院）示： 1 、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号；获得性脱髓鞘病变？ 2 脑白质脱髓鞘改变 3.C5/6 、 C6/7 椎间盘突出；颈椎骨质增生。 辅助检查 2018-10-26 血常规 红细胞压积 35.8 %; 2018-10-26 尿常规 尿沉渣白细胞计数 498 个 / μ l; 细菌计数 979 个 / μ l 2018-10-26 大生化 + 心肌酶谱 白蛋白 37.2 g/L; 总胆固醇 6.29 mmol/L; 钾离子 3.40 mmol/L 2018-10-26 肿瘤 13 项 ( 女 )+ 甲状腺功能 8 项 甲状腺球蛋白 0.7 ng/ml; 糖类抗原 19-9 32.46 kU/L; 抗甲状腺球蛋白抗体 123.1 IU/ml 2018-10-30 B 超报告示 : 肝区回声增粗、甲状腺双侧叶结节、双侧 颈动脉毛糙、二、三尖瓣轻度返流 入院诊断 中医诊断：痿病 肝肾亏虚证 西医诊断：肌萎缩侧索硬化 治疗经过 1. 针灸科护理常规，二级护理，普食，监测血压、血氧饱和度。 2. 入院后行血、尿、粪三大常规、生化等检查。 3. 治疗以针灸为主，施以体针，必要时配合微针针刺、灸法、头皮 针、红外线治疗、低频脉冲电治疗等，取华佗夹脊穴、肩髃、曲池、 合谷、足三里、委中、阳陵泉，其中双侧肾俞、肝俞、气海、关元 及足三里行灸法，可适当配合低频脉冲电治疗，配合 TDP 照射。药 物予补气养阴治疗对症治疗。 5. 中药以补肝肾、强筋骨为则。 6. 慎起居、节饮食、避风寒。 贰 护理问题 护理问题 评估 护理问题 日期 相关因素 10.25 P1 有跌倒 / 坠床 1. 跌倒坠床评分： 11 分 的危险 P2 有窒息的危 1. 与吞咽功能下降有关 险 2. 洼田饮水试验 2 级 预期目标 （需要明确时 效果评价 间 ） 患者住院期间不发生跌倒、