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临床输血治疗知情同意书
临床输血治疗知情同意书
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临床输血治疗知情同意书
XXXX医院
输血治疗赞同书
姓名 :
性别 :
年纪 :
岁 科 室:
住院号 :
床号 :
输血目的：
输血成分：
输血史：有 / 无
临床诊疗 ：
孕 产
输血前检查：
ALT:
Anti-HBe:
U/L；；
HBsAg Anti-HBc
；Anti-HBs； Anti-HCV
；HBeAg
；Anti-HIV1/2
；
；
输血治疗包含输全血、成分血及清蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白， 是临床治疗的重要举措之一， 是临床急救急危重患者生命卓有成效的手段。
但输血存在必定风险，可能发生输血反响及感染经血流传疾病。固然我院使用的血液， 均已按卫生部相关规定进行检测， 但因为目前科技水平的限制，输血仍有某些不可以展望或不可以防备的输血反响和输血传得病。输血时可能发生的主要状况如 下：
1.过敏反响
2.发热反响
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或 EB病毒感染
7.输血惹起的其余疾病
在您及家眷或监护人认识上述可能发生的状况后， 好像意输血治疗，请在下边署名。
受血者（家眷
/ 监护人）署名
:
年 月 日
医师署名
:
年 月
日
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