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学生心理档案表 Revised by Liu Jing on January 12. 2021 中小学学生心理档案表 班级 姓名 建档日期2016年—月—日 学生基本情况 姓名 性 别 男口女出生年 □ 月 籍贯 家庭住址 电话 家 庭 情 况 是否独生子 女 教养方 式 民主口专制口放任 □ 学 业 成 绩 ^成绩 科 第一次施测 第二次施测 优 良 中 差 优 良 中 差 语文 数学 夕卜语 总评 在 校 表 现 * 内容 第一次施测 第二次施测 优 良 中 差 优 良 中 差 思想品徳 行为习惯 体育运动 现任职务 获奖情况 特长爱好 备 注 智力状况分析 施测次数 第一次施测 1 第二次施测  智力状况分析 鉴定人： 鉴定人： 教育建议 学习态度状况分析 施测次 数 第一次施测 第二次施测 施测时 间 素质名 称 结果评定等级 结果评定等级 1 2 3 4 5 1 2 | 3 4 5 学习动 机 求知欲 望 进取精 神 主动精 神 学习热 情 学习毅 力 学习态 度状况 分析 教育建议 注：1是指非常差：2是指差：3是指一般；4是指较强；5是指强。 学习社会因素分析 施测次数 第一次施测 第二次施测 施测时间 评定等级 评定等级 差 中 上 中 等 中 上 优 差 中 上 中 等 中 I-. 优 因素名称 朋友关系 与教师关 系 家庭环境 学校环境 学习社会 因素分析 教育建议 心理健康状况分析 施测次数 施测时间 因素名称 学习焦虑 对人焦虑 孤独倾向 自责倾向 过敏倾向 身体症状  恐怖倾向 冲动倾向 合 计 效度量表 个性特征 分析 鉴定人： 鉴定人： 教育建议 个别辅导记录