病史采集与病例分析.pptVIP

分析步骤： 诊断肠管（小肠）破裂。 1、诊断及诊断依据 （1）腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕，此 处为小肠所在处。 （2）外伤初期疼痛缓解后6小时，腹痛腹胀再次逐渐加重，可能为肠内容溢出后，导致腹膜炎的表现。 （3）全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征（压痛和明显的反跳痛）。 （4）腹腔穿刺抽出液体，不能除外有肠内容 2、鉴别诊断 （1）其他腹内空腔脏器破裂 乳胃、结肠破裂等，其表现相似。 （2）单纯腹壁损伤 不伴有腹内脏器损伤。 （3）肝、脾等腹内实质性脏器损伤，形成挫伤或血肿等。 3、进一步检查 （1）重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。 （2）腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。 4、治疗原则 （1）开腹探查，以明确诊断及时处理。 （2）视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。 题 例 病例摘要：女性，30岁，工人，因尿痛、尿频、白带增多1周来诊。 患者与爱人性交5天后即1周前出现尿痛、尿频及排尿困难等尿路症状，同时伴外阴烧灼感，白带增多，呈黄色脓性，无泡沫和恶臭味，无腹痛和发热。病后未检查和治疗，进食好，大便正常。 既往无结合和慢性盆腔炎及妇科病史，无药物过敏史。月经正常，25岁结婚，有一小孩体健，爱人现有淋病，正在治疗中。 查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。皮肤粘膜无出血点和皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-）。心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无扣痛。妇科检查：外阴、尿道口及尿道口充血和红肿，宫颈充血、水肿，有脓性分泌物流出，子宫检查（-）。 实验室检查：Hb 120g/L，WBC 11.0×109/L，N72%，L28%，PLT 180×109/L；尿蛋白（-），WBC 6-8个/HP，RBC 0-3个/HP；粪便常规（-）。 分析步骤： 1、诊断及诊断依据 初步印象是：急性淋病（下泌尿生殖道感染）。 其诊断依据是： （1）病史中急性起病，有下尿路和下生殖道感染症状。爱人有淋病，发病前5天曾有性接触史。 （2）查体见外阴、尿道口和宫颈及尿道口感染征。 （3）血WBC数和中性粒细胞比例稍增高，尿WBC增高。 2、鉴别诊断 （1）非淋菌性尿道炎（性传播衣原体、支原体感染） 临床表现和传播途径相似，但查不出淋球菌，可查出衣原体，而支原体目前孩不能测出。 （2）其他女性生殖道感染 如滴虫性、念球菌性和细菌性阴道炎，均有相应的临床表现和病原学特点，不难鉴别。 （3）泌尿系感染 有尿路症状，但无下生殖道感染症状，病原学检查无淋球菌，而是大肠杆菌等。 3、进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断，未确诊应作： （1）分泌物涂片作革兰染色 能见到革兰染色阴性双球菌（淋球菌） （2）分泌物培养和药敏试验 可培养出淋球菌及找出敏感抗生素。 （3）B超检查 除外附件及盆腔内病变。 4、治疗原则 （1）对症治疗。 （2）抗菌药物治疗 首选青霉素。 病 例 分 析 病 史 摘 要 男性，67岁，劳累后胸痛5年，加重4小时。 患者5年前开始出现劳累后骨后闷痛，向颈部及左肩部放射，伴出汗，持续数分钟，休息或含服“速效救心丸”后可缓解．４小时前无明显诱因而发胸骨后疼痛，疼痛持续不缓解，含服“速效救心丸”无效，伴大汗、恶心，送医院途中曾晕厥一次。患病以来，无咳嗽，咳痰，咯血及呼吸困难，睡眠差，大小便正常，体重无明显变。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支/日，不饮酒。 查休：Ｔ36.7℃，P46次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，神志清楚，略烦躁，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率46次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图：P-P间期0.6秒，R-R间期0.32秒，P波与QRS波群无关，II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3mV-0.5mV。CK358U/L。 ④体重下降的时间、程度，食欲及饮食情况， 有无头晕、乏力、心悸 2分 ⑤小便，睡眠 1分 2、诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查 1分 ②过去治疗的经过