颅脑损伤患者的护理查房课件.ppt

? 辅助检查 : CT:15 日 14:30 外院 CT 提示：脑挫裂伤，颅内出血， 15 日 17 我 院 CT 提示多发脑挫伤，右侧裂区颅内血肿，右侧颞极硬膜外血 肿，筛窦积液，眶壁骨折。与外院 CT 比较，右侧颞区血肿较前 扩大 试验室检查：血常规 白细胞 11.2010^9/L ，中性细胞比率 81.40% ，血清天冬氨酸氨基转移酶测定 52.00U/L ，血清直接胆 红素测定 8.00umol/L ，血气分析， PH7.461 PO2 117mmHg PCO2 28mmHg 电解质 钠 130mmol/L ， 脑脊液 常规 颜色 淡红色 浑浊液 白细胞数 30.00010^6/L, 潘 氏试验 ++ ，脑脊液生化，各项指标正常 痰培养 粘质沙雷菌亚种。 心电图：窦性心动过速 诊断 1 、头部外伤（特重型） 2 、脑干损伤 3 、创伤性颅内血肿 4 、多发性颅骨骨折、颅底骨折 5 、创伤性蛛网膜下腔出血 6 、头皮血肿 7 、创伤性硬膜下血肿 8 、创伤性牙齿脱落 9 、创伤性休克 治疗措施 1 、密切关注病情变化，注意神志，瞳孔及生命体征变 化。 2 、给予脱水（甘露醇 125ml ） 营养神经（醒脑静 神 经节苷脂）止血、护胃、护肝、抗炎、化痰、降低心率、 氯硝西泮对症处理。 3 、早期肠外，后期肠内营养。 3 、颅底骨折，床头太高 30 °左右，密切观察有无耳 漏鼻漏。 4 、病情变化及时复查 CT 5 、高压氧治疗 6 、功能锻炼 护理诊断 ? ? ? ? ? ? ? 清理呼吸道无效 颅内感染的危险 体温调节无效 意识障碍 营养失调：低于机体需要量 有废用综合症的危险 潜在并发症（脑疝、肺部感染，泌尿系 感染，压疮） 清理呼吸道无效 ? 相关因素 : 1. 因意识障碍不能自行排痰 2. 卧床使痰液淤积 ? 护理措施 : 1 环境：保持室内清洁、维持室温在 18- 22 度， 湿度 50%-60% ，避免空气干燥 2 密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、面色每 1 小 时记录一次 3 监测体温，每 4 小时一次 4 保持呼吸道通畅 ①随时清除呼吸道分泌物、呕吐物 ②翻身时给予拍背，以使呼吸道痰痂脱落， 便于引流 ③吸痰前给予纯氧或高流量氧气吸入，每 次吸痰时间﹤ 15 秒，防止脑缺氧 ④痰液粘稠时，遵医嘱给予气道湿化或雾 化治疗 1 、严格无菌操作，每日定时倾倒引流液。 2 、头部敷料保持清洁干燥，定时更换敷料。 3 、严密观察引流液颜色，形状，量。 ①正常的脑脊液无色透明，无沉淀，术后 1-2d 脑脊液可略带血性，以后转为淡血性，随后逐 渐呈淡黄色。 ② 如有大量鲜血引流出，或血性脑脊液颜色逐 渐加深，并出现血压波动，侧提示有脑室出血 ③如脑脊液混浊或有絮状物则提示有感染，遵 医嘱给予抗感染治疗 4 ，引流管的护理： ①放置高度，将引流袋悬挂于床头，引流管的最 高点需要高出侧脑室平面 10-15cm. ②引流速度及量的控制，切忌引流过快，短时引 流过多时应通知医生，遵医嘱抬高引流管位置， 不可大幅度的升降引流袋位置，以免出现颅内 高压或低压 ③根据医嘱要求，控制引流量，一般不应超过 300ml/24h ④引流管不可受压、扭曲、打折、成角，在翻身、 治疗、操作时，动作要轻柔缓慢妥善固定引流 管，避免牵扯，防止引流管脱落 ? ⑤一般术后 3-4 天，脑水肿期将过，颅内压 已逐渐降低，应尽早拔除引流管，最长不 超过 7 天，拔管前一天，可试行夹闭引流管， 以便了解循环是否通畅，颅内压是否升高， 拔管后观察患者生命体征、意识状态变化， 如出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，及 时通知医生。 体温过高与脑干损伤，肺部感染 有关 ? 主要表现 ? 发热，体温超过 38 ℃ ? 措施： 1 ，监测体温每