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血浆置换在肾脏病中的应用 ①抗肾小球基底膜抗体介导的疾病 抗肾小球基底膜抗体介导的疾病（ Goodpasture syndrome ）临床表现为急进性肾炎和肺出血，由抗 肾小球基底膜抗体（抗 GBM 抗体）所介导。推荐的 治疗剂量为每次置换 2 倍血浆量，连续治疗 7-14 天为 一疗程，如抗 GBM 抗体滴度人居高不下，则必须继 续 PE 。 血浆置换在肾脏病中的应用 ②狼疮性肾炎 免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性 肾炎的重要发病机制之一。 PE 可以清除循 环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子 的自身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆 可以补充补体成分。 血浆置换 学习目标 ? ? ? ? ? ? 血浆置换的定义 血浆置换的机制 血浆分离技术和方法 血浆置换的不良反应 血浆置换在肾脏病中的应用 血浆置换在脓毒症和多脏器功能障碍中的应用 一 . 定义 血浆置换 (Plasma Exchange PE ) 是血浆治疗中最传统的一种方法，是指用 离心或血浆分离器的方法，从全血中分离 出血浆，以清除其中含有的致病因子，同 时向体内补充等量新鲜血浆或其他替代品 的治疗方法 二 . 机制 ①清除致病因子 血浆中存在各种分子质量不等的生理物质和致病因 子 ,PE 能够迅速清除这些因子，并能够排除异常血浆 成分（如毒性物质、细胞因子、炎症介质等），达到 暂时减轻和治疗疾病的目的。 机制 机制 通过 PE 能有效清除的物质通常分布容积小、代谢半 衰期长 ，对于分布容积大、半衰期短、生成快的物质，血 浆置换清除率低，且体内很快再生，很难使其浓度很快下降。 机制 PE 对大多数疾病都并非病因性治疗， 只是比药物更迅速、更有效的降低致病 因子浓度，终止由此导致的损害，使疾 病得以暂时性缓解，故不能忽视针对性 的病因治疗。 机制 ② 补充血浆因子 PE 治疗通过输入正常的新鲜血浆，可补充 正常血浆中含有的生理因子，如白蛋白、免疫 球蛋白、凝血因子、调理因子及其他重要的生 物活性因子。 机制 ③ 免疫调节作用 通过去除细胞免疫和体液免疫 的抑制因子，可暂时达到恢复 免疫功能的作用，并促进 T 细 胞亚群恢复正常比例。输入的 免疫球蛋白分子的 Fc 段可暂时 性封闭单核细胞和巨噬细胞的 Fc 受体，减少单核细胞和巨噬 细胞对结合有特异性抗体的靶 细胞的结合和损伤。同时，通 过排除肿瘤细胞的封闭因子， 可以恢复机体对肿瘤细胞的免 疫。 三 . 血浆分离的方法和技术 PE 最重要的步骤是分离血浆，即将血 浆与血细胞分离，血浆分离有 膜式血浆分离 和 离心式血浆分离 两种方法 （一）血浆分离的法 1. 膜式血浆分离 膜式血浆分离器是用高分子 生物膜制成的中空纤维型滤器，具有膜材料稳定、 生物相容性好和通透性高的特点。通常的生物膜 材料包括双醋酸纤维素、聚乙烯、聚甲基丙烯酸 甲酯、聚丙烯、聚砜、聚乙烯醇和聚氯乙烯等。 血浆分离的方法 膜式血浆分离器的特点 ①面积相对较小，为 0.2-0.5 ㎡，纤维较为粗短，直 径为 270-370um ，长 13.5-26cm, 使得在血流量较小 的情况下，避免血细胞过度浓缩导致纤维堵塞。 ②膜的通透性高，孔径可达 0.2-0.5 um ，对白蛋白 （ 66kD ）的筛选系数大于 0.95 ，对 IgG(150kD) 的筛 选系数大于 0.9 ，对 IgM （ 970kD ）的筛选系数大于 0.8 ，但对分子量较大的免疫复合物和冷球蛋白的通 透性差。 血浆分离的方法 血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积 成反比 ● 受跨膜压 ( TMP) 的影响：血浆滤过率随 TMP 增加而升高，但 TMP 增至一定程度， 血浆滤过率不再增加并维持平台效应，继 续增加 TMP 则有可能导致破膜漏血。 ● 血浆分离的方法 ②离心式血浆分离 是根据血液中各种成分比重的差异， 通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。 （二） 血浆置换技术 1. 血管通路 血流量通常设为 50-100ml/min, 多数患者可选择经外周静脉建 立血管通路，少数患者也可经 股静脉穿刺。合并肾功能损害 （如急性肾炎）的患者，可进 行中心静脉置管建立血管通路， 以保护外周血管，并为肾脏替 代治疗提供通路。 血浆置换技术 2. 抗凝剂 ● 肝素抗凝：首量 0.5-1.0mg/kg, 追加量 3- 12mg/h ，推荐活化凝血时间（ ACT ）维持在 正常值的 2-2.5 倍。 ● 低分子肝素抗凝 ● 枸橼酸抗凝 , 与血流量的比例为 1:12-30 重症肌无力患者尽可能减少枸橼酸的用 量，以免血钙过低加重肌无力。 血浆置换技术 3. 置换液 PE 时必须保持血浆的容量和胶体渗 透压的 平衡 ，以免发生致命性的体内液 体丢失。 常用的置换液有白蛋白和血浆。 血浆置换技