规范书写病史.pptxVIP

.;目录;医嘱;医嘱;医嘱;第二部分：病史书写;基本要求;基本要求;基本要求;7. 非本医疗机构的合法职业人员不得单独在 病历上进行任何的记录（外院会诊的会诊 意见和患者及其家属或被委托人员签署知 情同意书除外）。 8. 因抢救急、危患者，未能及时书写病历的, 有关医务人员应当在抢救结束后 小时内 据实补记，并加以注明。;9.上级医务人员有权利和义务审核修改下级 医务人员书写的病历。修改时一律采用 墨水，注明修改日期，修改人员姓名， 并保持原纪录清楚、可辨。（如上级医师 每页修改内容超过字则应该重抄该???） 凡医嘱、交患者及其家属或被委托人签署 的知情同意书等其他医疗文件，一律不得 改动，上级医务人员应当在实施前仔细核 对，一旦出现错误必须重新书写。;住院病史规格;第一部分：入院录;入院录;入院录;入院录;既往史;入院录;女性患者月经史;入院录;入院录;入院录;入院录;初步诊断;更正诊断（入院诊断） 更正诊断全名 更正者签全名：上级医师/ XXX 更正日期：XX年XX月XX日;再入院录 第X次入院录（入院及出院时间）;入院录;第二部分、病程录;病程录;病程录;病程录;诊疗计划;病程录;病程录;病程录;三、续后病程录;二、续后病程录;二、续后病程录;抢救记录 主持抢救人及技术职务： 参加抢救人员及技术职务： 起讫时间（具体到分钟）： 抢救经过（包括患者的病情变化）: 抢救效果（注明是否抢救成功）： 抢救记录应在当班完成;病程录;病程录;七、可见转出、转入记录;七、可见转出、转入记录;病程录;病程录;病程录;十一、术前小结 十二、术前讨论 十三、手术前后的麻醉访视 十四、手术知情同意书 十五、手术记录 十六、手术护理记录 十七、术后首次病程录;十九、出院小结内容;病程录;十九、出院小结内容;病程录;二十一、死亡讨论;第三部分：疑难病例;第三部分、疑难病例 住院满 天诊断不明（主要诊断或重要 的次要诊断）；住院期间试验室检查有重要 发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果 不好的病例均视为疑难病例。 1. 疑难病例必须每周进行三级查房（至少三天 一次病程录，如有病情变化、辅助检查有重 要发现，有诊断治疗的变更应随时记录，主 治、主任医师每周进行查房）。 2. 疑难病例必须在 天内进行科内讨论。记录 形式如下：7;疑难病例讨论;第四部分：重危病例;第四部分、重危病例;第四部分、重危病例;第五部分：特殊检查、特殊治疗同意书;第五部分：特殊检查、特殊治疗同意书 1. 在对患者实行特殊检查或特殊治疗之前, 经治医师应当向患者及其家属或被委托 人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况 并由患者及其家属或被委托人签署同意 检查、治疗的医学文书。 2. 内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者 及其家属或被委托人签名、医师签名等。;第六部分:;第六部分:;■