护理不良事件案例分析及警示课件.pptxVIP

护理不良事件案例分析及警示;从错误中学习 ?从错误中学习，警钟长鸣;善于主动学习和借鉴他人经验;培养良好的工作习惯;?落实核心制度 __ ?杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起 来不要” O;案例1;?分析原因： ?1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴上警示 标签。 ?2、护士巡视不到位。 ?3、护士的安全意识不强，宣教不到位。 警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理 解和接受能力。;案例2;?分析原因： ?1、护士交接班制度未落实，护士巡视病房不到位。 ?2、未掌握胃肠减压的目的，未掌握胃肠减压对疾 病治疗的重要性 ?3、护士对患者病情掌握不全，专科护理知识缺乏, 对管道护理安全意识不强。 ?警示：严格落实交接班制度，加强病情观察及专 科知识学习。;案例3;?分析原因： ?1、护士未做好三查七对。 ?2、护士未执行操作流程。;案例4;8;案例5;?提示：护士有职业护士的职业要求，当 不知道药物的确切来源时，千万不要随 便为别人注射药物，出事就糟糕了。保 护自己是最重要的。;案例6;?教训： ?1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单, 核对后再签字。 2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过 场。 ?3、必须落实每日查对医嘱的护理要求。;案例7;?防范措施： ?如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病 人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏 死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊 胆颤地跑来告诉你：肿了！” ?经验总结：忙时，有劳家属代观察！ ?警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液 的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观 察。;案例8;?分析 ?此护士没有坚持医疗原则。 ?警示： ?原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头 医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执行， 并保留空安甑留做记录。;朴、案例9 ?在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户,阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是。型;案例10;案例11;案例12;案例13;案例14;案例15;?1.根据诺佳的使??说明，按常规25g/min匀速 IVD,,滴壶与下端输液器的容量是15ml ,所以, 在r2min内，浑浊液体不能进入的体内； 2.输液器屮的滤过膜可以阻挡直径大于 20micro;m物质通过，而肉眼可见的都大于 20micro;m,所以浑浊的液体不会通过输液器进 入体内； f ccm;? 3.在病人的诉讼请求中自己也明确指出当时出现 了输液停止，并有回血现象，由病人方面进一步 证明了浑浊的液体没有进入体内。 病人对医院的举证提岀异议，医院采取了 “举证 责任转移的方法，将举证责任转移到了病人一 方，病人一方应该对自己提出的异议提供证据， 证明浑浊的液体确实进入了病人体内。最后，由 于病人方面不能提岀浑浊液体已经进入体内的确 凿证据来驳斥医院的证据，也就是病人不能证明 浑浊液体进入了体内，病人自然败诉而撤诉。 警示：医疗机构在应诉过程中，要善于利用举证 责任转移的概念，在法制规定的基础上，减轻自 己的举证责任，依法维护自身的权益。;案例16;?2：医生为正输糖水的病人补开一支kcllOml液,;?〈3〉术中，巡回发现治疗台上有一只空氯化钾安瓶, 急问：谁用的这只药？都说没有用.这时麻醉一看 说:这好像是我刚才放下的.原来他把氯化钾当成 氯化钠用来配麻药了.幸好还没有推药，大家都吓 出了一身冷汗.后来这位医生说:如果真出了事，药 房也有责任，你们护士也有责任，取药时怎么不检 查？因为我是从氯化钠的盒子里拿的药.可是他拿 药的时候谁也没有注意.不过我们都应该把好每一 关！因为“我们是在和生命打交道。” 警示：药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽 药后、用药前切记保留安剖査对。;案例17;案例18;案例19;事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分 平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解 小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便 器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸额骨处 皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、 呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏，测P：76次/分，R:20次/分，BP： 110/70mmHgo医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用 无菌纱布覆盖，头颅CT,密切观察血压、意识。 患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息，小便暂 用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪 护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护 人员。;护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时 曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶 持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走 路。产妇及家属示理解，但未引起