低年级学生注意力状况家长调查问卷.doc

低年级学生注意力状况家长调查问卷 学生姓名： 年 级： 家长朋友： 您可以在以下看到有关孩子行为的十八条陈述，请在符合您孩子（学生）情况的陈述后面打勾。请注意：您观察到的这种行为已超过半年。 经常无法将注意力放到细节或学校课业上。做家庭作业、从事其他活动时粗心大意而犯错。 （ ） 常常很难长时间专注在功课上。 （ ） 别人和他（她）说话，常常没注意听。 别人需要重复说。 （ ） 常常无法按照要求或提示完成家庭课业、其他事情或交付的任务（排除对立行为或不了解提示要求）。 （ ） 对规划学习或其他活动常常感到困难。 （ ） 常逃避或不愿做较花心思的事（如完成某项复杂任务、做家庭作业等）。 （ ） 常丢失在课堂或活动中所需的物品（例如玩具、作业本、铅笔等）。 （ ） 较容易受外在刺激影响而分心。 （ ） 经常在日常生活中遗忘事物。 （ ） 手或脚经常不安地动来动去或坐不住。 （ ） 经常在课堂上或其他应坐好的场合站起来。 （ ） 经常在需要安静的场合四处奔跑或攀爬。 （ ） 很难静下来玩耍或安静的看书。 （ ） 经常处于活跃状态，或常像马达运转般四处活动。 （ ） 在许多场合说话过多。 （ ） 经常在别人尚未说完问题之前便抢说答案。 （ ） 为了方便老师及时和家长沟通孩子的情况，请留下您的联系方式！ 父亲电话：_________________ 母亲电话：_____________________