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医院病历模板 医院病历模板 PAGE / NUMPAGES 医院病历模板 入 院 记 录 姓 名： 籍 贯： 性 别： 单 位： 年 龄： 住院日期 ： 婚 否： 记录日期 ： 民 族： 病史表达者 ： 职 业： 可靠程度 ： 地址及联系电话： 主 诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：忽略力阻挡，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：没心前区不适，无胸闷、气短、没心悸，无下肢无水肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、 便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无 食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无明显肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增加或零散、色素沉着、性功能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自觉性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：没关节难过、红肿及畸形、肢体活动阻挡及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言阻挡、失眠，忽略力阻挡、意识阻挡、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、企图、情绪异常史。 否认“高血压、冠芥蒂”病史。否认有“肝炎、结核”等传生病史。预防接种史 不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。 个人史： 生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其 他不良爱好。 婚育史： 适龄结婚，育 2 女 1 子。爱人及子女均体健。 家族史： 父亲母亲已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 mmHg 一般情况 发育正常，营养优异，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。 身高 cm ，腰围 cm, 体重 kg ，体重指数 kg/m2 皮肤粘膜 皮肤色彩正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度 正常，湿度正常，未见黄疸。 淋奉迎 全身浅表淋奉迎未波及肿大。 头部 头形正常，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等 圆，左右瞳孔均为 ，对光反射存在，调治及辐辏反射存在。 耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无波折，无流涕，鼻窦区压痛。 口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无蛀牙，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。 肺脏： 视诊 呼吸运动对称。 触诊 肋缝隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜 摩擦感。 叩诊 呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第 6 肋间，肩胛下角线上第 10 肋间，搬动度为 8cm。 听诊 双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊 心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 。 触诊 心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动地址同上。 叩诊 胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界以下： 右侧（ cm）  肋间  左侧（ cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 注：锁骨中线与前正中线之间距离为 。 听诊 心率 80 次/ 分，心律规整， A2 ＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。没心包摩擦音。 桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率 80 次/ 分。 周围血管征 无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 视诊 腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹 , 下腹部脐与耻股结合之间可见 10cm 手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。 触诊 腹壁娇嫩，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀， 肝、脾和肾肋下未波及。 叩诊 无搬动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，两侧肾 区无叩击痛。 听诊 肠鸣音 2－ 3 次/ 分，无血管杂音。 肛门与直肠 未查。 外生殖器 未查。 脊柱 波折正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。 四肢 无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。 神经反射 皮肤划纹征 (-) ，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Hoffmann 征(-) ，Babinski 征 (-) ，Oppenheim征(-),Kernig 征(-) ，Brudzinski 征(-) 。 专科情况 无。 辅助检查： 血老例：