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智力残疾儿童学习能力评估表格 智力残疾儿童学习能力评估表格 PAGE / NUMPAGES 智力残疾儿童学习能力评估表格 智力残疾小孩学习能力评估表 姓名 性别 出诞辰期 评估 评估日期 人 评估  评估结果 评估内容 领域  3 2  1 0 1． 1 姿势控制 1 ．  1． 1．1 头部控制：头部变换姿势时能随时保持均衡且能自由转动 1． 1．2 坐姿控制：能自己坐着并能自由转起程体 1． 1．3 站姿控制：能连续站着 5 分钟并能自由转起程体 1． 1．4 跪姿控制：双膝着地跪 5 秒 1． 1．5 蹲姿控制：半蹲着 5 秒  √ √ √ √ √ 粗 1． 2 挪动能力 1． 2．1 翻身：—能左右边翻  √ 大 运 动  —能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧 —能自己连续翻身 1． 2．2 爬行：—以双手双膝撑地爬行 —以双手双膝撑地爬过阻碍物 1． 2．3 跪行：以跪姿互换双膝向前行 50 ㎝ 1． 2．4 行走：保持均衡自己行走 3m 1． 2．5 跑步：以正确姿势跑 5m米或以上 1． 2．6 跳：—在原地双脚连续跳 10 次 —连续向前跳过 5cm 高的阻碍物  √  √  √ √ √ √ √ √ √ —在弹跳床上连续跳 10 下 √ 1． 2．7 上下楼梯：自己左右脚交替上下 10 个阶梯 √ 1． 3 运动与游戏技术 1． 3．1 球类运动：—有目标地抛球 √ —有目标地接球 √ —有目标地投球（投 5 次有 2 次正确） √ 1． 3．2 垫上运动：—能模拟做各样做翻腾的垫上运动 √ —能模拟做各样做爬行的垫上运动 √ —能模拟做各样做姿势模拟的垫上运动 √ 1． 3．3 模拟运动：模拟做简单的体操动作 √ 1． 3．4 游戏：玩有规则的游戏且恪守游戏规则 √ 1． 3．5 循环体能：能自己在各样器械间循环行进 √ 本事域共计分： 35 2． 1 抓放能力 2． 1．1 捡取小物件：用拇指、食指捡取 1 个小物件 √ 2． 1．2 开释物件：将手中物件开释在指定地点 √ 2． 1．3 腕部旋转：能连续旋转腕部 √ 2． 1．4 双手协调：双手能协调操作且使劲适合 √ 2． 2 作业能力 2． 2．1 堆叠能力：将 5 个方块堆成高塔形 √ 2. 2． 2．2 嵌塞能力：将 5 个小物件塞入窄口容器内 √ 2． 2．3 次序工作能力：依上、下、左、右的次序工作 √ 精 2． 2．4 次序套物能力：依次序套叠 3 种大小的物件 √ 2． 3 工具使用 细 2． 3．1 仿画线条：仿画直线、横线 √ 2． 3．2 黏土类造型：—用器物切割橡皮泥 √ 动 —用手把橡皮泥搓成条形 √ —用手把橡皮泥搓成圆球形 √ 作 2． 3．3 折纸：模拟把纸张对折 2 次 √ 2． 3．4 开关容器：拧开、关上常有的容器盖子 √ 2． 3．5 使用文具：会使用 2~4 种文具（铅笔、橡皮、尺子、簿本） √ 2． 3．6 使用剪刀：自己剪断纸条 √ 本事域共计分： 22 3． 1 视觉的运用 3． 1．1 视觉敏锐度：看到眼前约 1m的小物体 √ 3． 1．2 视觉追视能力：—追视视线内一个方向挪动的物体 √ 3. —追视视线内任何方向挪动的物体 √ 3． 1．3 视觉鉴别能力：—以视觉鉴别不一样的形状 √ 感 —以视觉鉴别不一样的颜色 √ —以视觉鉴别不一样的大小 √ 官 3． 1．4 眼手协调能力：—依大小套杯 5 个或以上 √ —用绳索穿珠 10 粒或以上 √ 知 —将形状同样的物件加以配对 √ —将形状同样的物件加以分类 √ 觉 —将颜色同样的物件加以配对 √ —将颜色同样的物件加以分类 √ —将大小同样的物件加以配对 √ —将大小同样的物件加以分类 √ 3． 1．5 形象背景划分能力：在一堆物件中找出指定的物件 √ 3． 1．6 视觉记忆能力：指出方才看到的物件 3 种以上 √ 3． 1．7 空间地点的知觉能力：—分辨上下空间地点的关系 √ —分辨左右空间地点的关系 √ —分辨里外空间地点的关系 √ 3． 1．8 视动统整能力：—模拟画线段（如直线、左斜线、右斜线） √ —模拟画简单图形（如圆形、三角形） √ —仿写简单的文字 √ 3． 2 听觉的运用 3． 2．1 听觉敏锐度：能注意身旁熟习的或特定的声音 √ 3． 2．2 听觉鉴别能力：能分辨各样不一样的声音 √ 3． 2．3 听觉记忆能力：听简单的指令睁开活动 √ 3． 2．4 听觉次序能力：依序反响方才听到的 2个或 3个指令 √ 3． 3 触觉的运用 3． 3．1 触觉敏锐度：对触觉刺激做出适合反响 √ 3． 3．2 触觉鉴别能力：以手部触觉分辨各样物件 √ 3． 3．3 触觉记忆能力：—指出方才摸到的物