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消化道肿瘤内科治疗 南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 刘宝瑞 第一节：食管癌 一.食管的淋巴回流 食管的淋巴引流情况大致如下：颈部的淋巴可分为颈深上和颈深下淋 巴，主要汇归颈深淋巴结，在颈部分别注人右淋巴导管和胸导管；食管颈 部淋巴也可经过咽后淋巴结和颈部气管旁淋巴结间接注人颈深淋巴结，少 数可以进人锁骨下淋巴结。食管胸部淋巴引流在气管分叉水平以上者首先 引流到食管旁淋巴结，再引流到气管旁淋巴结，然后引流到甲状腺下动脉 部位的淋巴结，最后注人颈深淋巴结气管分义水平以下淋巴下行注人胸主 动脉旁淋巴结和（或）气管支气管淋巴结；肺下静脉以下部分食管的淋巴 引流大多数下行，经隔肌食管裂孔注人腹腔淋巴结。腹段食管淋巴引流注 人贲门旁淋巴结、胃上部淋巴结和腹腔淋巴结。 图2食管动静脉及淋巴回流 表1不同部位食管癌淋巴结转移情况（％） 上纵隔中纵隔下纵隔腹腔淋巴结 胃上部淋巴结腹腔动脉淋巴结肝动脉淋巴结脾动脉淋巴结 27.3 28.6 31.8 000 20.7 18 32.8 4.4 2.0 6.3 二.食管癌的诊断1、临床表现 〔早期症状）食管癌早期患者，吞咽粗硬食物时，可能有不同程度的 不适感觉，包括咽下食物梗噎感，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感, 胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。症状时轻时重，间断出现，可 呈缓慢、进行性加重，有些可持续数年。 〔进展期症状）随着肿瘤逐渐牛长，可引起一系列临床症状，其程度 与食管周径受累范围成正比。除以上早期症状发展，加重呈吞咽时胸骨后 沉重感、阻塞感、钝痛，还可出现进行性吞咽困难、吐黏液样痰及体重减 轻等。 〔晩期症状）晚期症状多因肿瘤局部侵犯、远处转移、营养不良所致。 肿瘤或淋巴结转移灶直接侵犯周围组织、器官，是晚期食管癌典型症状及 主要死亡原因，包括气管支气管侵犯、胸内神经侵犯等。此外，上纵隔及 颈部淋巴结转移可引起相应的症状如声嘶、上腔静脉梗阻等症状，肝、脑 等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等症状。2、检查 （食管内镜诊断） 根据NCCN 2007食管癌诊治指南，新近诊断食管癌的患者应该询问详 细的病史和做全面的体格检查，并纤维食管镜检查，同时必须有组织病理 学确认。纤维食管镜的优点是管径小，可随意弯曲，操作容易，痛苦较小， 可在直视下观察肿瘤部位、形态和范围，可在肿瘤不同部位作定点活检和 脱落细胞检查，对治疗和估计预后有较大的参考价值。禁忌症为对严重心 肺疾患者、明显胸主动脉瘤、脑卒中及衰竭者。巨大食管憩室、食管静脉 曲张、高度脊柱弯曲、深溃疡、严重出血倾向及衰弱者，食管镜检查应特 别谨慎。 (CT 及 PET-CT 检查〕 CT和PET-CT主要用于判断肿瘤局部浸润和远处转移。CT对于观察食 管癌粘膜下浸润情况和外侵深度、范围及肿瘤与邻近结构的关系明显优于 X线顿餐，对分期、切除可能的判断、预后的估计均有帮助。CT确定食管 癌长度与手术标本实际测量误差＜2cm,肿瘤大小误差VI cm。CT判断外 侵纵隔器官时：侵及主动脉的灵敏度为88%,气管支气管的为98%,心包 的为100%o CT判断淋巴结转移，食管周围淋巴结转移的灵敏度为60%, 对腹腔淋巴结转移的灵敏度略高为76%,其特异性为93%0 CT判断肝转移 的灵敏度为78%,特异性为100%o但CT不能鉴别正常体积的淋巴结有无 转移，无法肯定肿大淋巴结是由于炎症或转移引起，更无法发现直径小于 lcm的转移淋巴结。而PET-CT被推荐可用于术前化放疗后再次分期和监测 治疗反应，对诊断淋巴结转移、辨别恶性肿瘤或良性损害及判断预后优越 性明显。 表2 食管癌C T分期标准 I期 II期 III期 IV期 仅限于腔内肿块，管壁无增厚 管壁增厚〉5mm,但无纵隔蔓延 或转移管壁增厚＞5mm并直接侵犯周围组织，可有局部纵隔淋巴结转移 但无远处转移远处转移 〔超声内镜) 如果肿瘤位于相当于气管隆突部位或其以上，应行支气管镜检查（包 括异常组织的组织学检查和支气管刷检物的细胞学检查）。如果没有肿瘤 转移的临床证据，建议做超声内镜检查（有指征也可以做内镜下细针穿刺 活检术）。EUS食管壁共分为5层，分别是粘膜表层、粘膜深层、粘膜下层、 肌层及食管外膜。其价值在于判断肿瘤侵犯深度和范围，提高临床分期准 确性。肿瘤局限于第1-3层为T1,侵犯第4层为T2,侵犯第5层为T3, 主及邻近结构为T4。其T分期准确率为85%,区域淋巴结转移准确率为 79%,均优于CT。主要缺点是由于超声频率高，组织穿透力小，对大肿瘤 整体范围完整显像欠佳。 〔病理诊断） 根据标本的大体形态学研究，可将早期食管癌分为4型，中晚型食管 癌分为5型。 表3 早期食管癌的大体分型 隐伏型（原位癌） 糜烂型（原位癌或早期浸润癌）仅见食管粘膜皱裳紊乱，表面轻微 下陷粘膜轻度糜烂或凹