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药品经营许可证变更申请表格 药品经营许可证变更申请表格 PAGE5 药品经营许可证变更申请表格 药品经营允许证更改 申请表 填表单位：______________________________（盖印） 填表日期：年月日 药品经营允许证更改申请表公司名称 允许证编号经济性质 法定代表人公司负责人 质量负责人隶属单位 经阵营点 库房地点 经营范围固定电话 联系人 挪动电话□1、公司名称更改加： 申 请 □2、法定代表人更改加： 变□3、公司负责人更改加： 更 内 □4、质量负责人更改加： 容 □5、经阵营点更改加： □6、库房地点：□更改加 □增添 □减少库房7、经营范围：□增添：□注销：8、其余： 更改所附资料名称： 受理建议： （盖印） 年月日 能否需要现场核查 是□否□现场检查 人员建议年月日 审查建议 年月日审批建议 年月日