卫生保障学：第16章 补充医疗保险.pptxVIP

第十六章 补充医疗保险学习目标掌握——补充医疗保险的概念；补充医疗保险的种类。 熟悉——补充医疗保险的原则；补充医疗保险与其他医疗保险的区别 。了解——中国补充医疗保险的发展状况；了解补充医疗保险的商业化运作 。章前案例某市补充医疗保险的实施方案如下：意外伤害部分的保额为10万元，被保险人死亡或伤残等级为规定的一级伤残时10万元全额支付，二至七级按照伤残表的规定百分比支付。住院费用保险保额为3000元，门急诊保险保额为1300元，住院起付线1300元，门诊起付线2000元,被保险人在发生门诊和住院医疗费用时有100元的免赔额，剩余部分按照90%比例报销。下面举出几个实际例子：1.门诊费用未达到社保起付线2000元的案例王先生在社保定点医院门诊共花费1900元，按照补充医疗保险合同约定，保险公司将支付（1900-100）×90%=1620元，个人承担部分为280元，假如王先生未参加补充医疗保险，则1900元是完全由个人来承担的。章前案例2.门诊费用超出社保起付线2000元的案例王先生在社保定点医院门诊共花费3900元，保险公司支付费用为两方面，第一是补充医疗保险支付的，由社会保险规定的2000元起付线内的支付（2000-100）×90%=1710元，按照社会保险规定超过2000元的部分报销比例为50%，社保支付（3900-1900）×50%=950元，余下950元由补充医疗保险公司按照90%的比例支付即950×90%=855元，在这次费用为3900元的医疗中保险公司共向王先生报销了2565元，社保支付了950元，王先生个人承担385元，如果王先生未参加补充医疗保险个人承担费用为2950元。章前案例3.住院费用未达到社保起付线1300元的案例王先生在社保定点医院住院共花费1200元，按照补充医疗保险合同约定，保险公司将支付（1200-100）×90%=990元，个人承担费用为210元，假如王先生未参加补充医疗保险1200元是完全由个人来承担的。4.住院费用超过1300元的案例王先生在二级社保定点医院住院共花费15000元（该市住院报销比例为87%），社保报销为（15000-1300）×87%=11 919元，个人承担部分为3081元，王先生的保额为3000元，那么王先生的报销比例为（3000-100）×90%=2610元，王先生在这里住院中只需承担3000-2610+81=471元，假如王先生未参加补充医疗保险则个人承担费用为3081元。 目 录第一节 概述第二节 补充医疗保险的种类第三节 中国补充社会医疗保险的探索与发展 第一节 概述一、补充医疗保险的概念和特征 （一）补充医疗保险的概念补充医疗保险的概念有广义和狭义之分广义的补充医疗保险，其“补充”是相对于“基本”而言，是指在国家和社会建立的基本医疗保险制度以外的保险，并对某一部分社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综合狭义的补充医疗保险，是指在国家相关法律法规的原则、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种特殊政策性和团体福利性的社会保障制度形式之一概述 ——补充医疗保险的概念和特征 （二）补充医疗保险的特征 1.自愿性2.补充性 3.客观性 4.针对性5.动态性6.多样性7.非福利性概述 ——补充医疗保险的意义和作用二、补充医疗保险的意义和作用（一）补充医疗保险的意义 1.补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充 2.补充医疗保险是政府发挥财政政策调节收入分配功能的一个有效措施3.补充医疗保险是满足更大范围不同人群的需要 概述 ——补充医疗保险的意义和作用（二）补充医疗保险的作用 1.减轻国家或政府社会责任 2.减轻个人医疗负担 3.有利于增强企业凝聚力 4.有利于鼓励健康储蓄 5.有利于调整医患关系概述 ——补充医疗保险与其他保险的关系 三、补充医疗保险与其他保险的关系 （一）补充医疗保险与基本医疗保险的区别 1.性质不同 2.作用不同 3.关系不同 4.待遇水平不同 5.立法范畴不同 概述 ——补充医疗保险与其他保险的关系 （二）补充医疗保险与基本医疗保险的联系 1.保险目标相同，都是旨在保护参保人群的健康，促进社会的稳定和发展，解除参保者的后顾之忧。 2.保障原理相同，都是运用大数法则原理来分散疾病风险所造成的经济损失。 3.筹资原则相同，都采用单位和参保人共同缴费的原则；概述 ——补充医疗保险费的筹集和保障范围四、补充医疗保险费的筹集和保障范围 （一）补充医疗保险费用的筹集 1.补充医疗保险在基金的筹资方面采用多方筹资的原则，由用人单位和参保人共同缴纳。2.补充医疗保险费是按固定金额收缴或是以个人工资总额的一定比例收缴 。3.市场导向型的补充医疗保险，主要取决于参保意愿及其支付能力。 概述 ——补充医疗保险费的筹集和保障范围（二）补充医疗保