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工作行为规范系列 医药费报销有关规定办法 （标准、完整、实用、可修改） GL 实用范本 | DOCUMENT TEMPLATE 编号： FS-QG-85213 医药费报销有关规定办法 Relevant regulations for reimbursement of medical expenses 说明：为规范化、 制度化和统一化作业行为， 使人员管理工作有章可 循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 医药费报销有关规定 大病医疗保险范围中规定的报销比列【 1】 大病医疗保险缴费范围，按照国家相关法律规定，我国 凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保 险局缴纳 48 元大病医疗保险费。 大病医疗保险报销范围 : 在发生超过基本医疗统筹基金 最高支付限额以上的医疗费用， 由社会保险部门按 :0-4 万元 以下报销 85%，4 万元 -8 万元以下报销 90%，8 万元以上报销 95%。 每一医疗年度内，最高支付限额为人民币 15 万元。 根据相关规定，凡适用于本市行政区域内的市和区县地 方所属企业 ( 以下简称企业 ) 及其职工和退休人员都可享受 大病医疗保险。 第 2页/共 6页 GL 实用范本 | DOCUMENT TEMPLATE 而不缴纳基本医疗保险费且继续享受基本医疗保险待 遇的退休人员不在“大病医疗保险范围内” 。 基本医疗保险相关规定【 2 】 基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用 : 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外 ; 在非定点 零售药店购药的 ; 因交通事故、医疗事故或者其它责任事故 造成伤害的 ; 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造 成伤害的 ; 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的 ; 在国外或 者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的 ; 按照国家和 本市规定应当由个人自付的。 企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保 险的有关规定执行。 女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执 行。 社保医疗保险报销赔付标准 : 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市 职工平均工资的 10%左右确定。 个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费 第 3页/共 6页 GL 实用范本 | DOCUMENT TEMPLATE 用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职 工平均工资的 5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休 人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均 工资的 4 倍左右确定。 在一个结算期 ( 结算期按职工和退休人员住院治疗的时 间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗 排异药门诊治疗的时间设定。 )