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华西麻醉病例讨论 华西麻醉病例讨论 PAGE / NUMPAGES 华西麻醉病例讨论 麻醉病例讨论示范 “杜非合剂〞引起神经精神病症1 例 四川大学华西医院麻醉科 〔成都 610041〕吴嘉宾刘斌 病史摘要 患者女， 23 岁，因“转移性右下腹疼痛 2 天〞以“急性阑尾炎〞收入院。查体：一般情况较好，体温 38℃，心、肺正常。右下腹压痛、反跳痛明显。实验室检查白细胞升高，肾功、生化正常。拟在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。 麻醉前未使用麻醉前用药。病人入室监测心电、血压、脉搏血氧饱和度后行 T11-12 穿刺，穿刺顺利，向头侧置管 3cm。给予试验量 3ml 测试平面无误后，给予足量局麻药，麻醉平面稳定在 T5-L 2, 病人 心电无改变、血压轻度下降后恢复，脉搏血氧饱和度一直维持在97% 以上。 手术开始前因病人紧张，静脉给予杜冷丁25mg，异丙嗪 50mg，并面 罩给氧。病人烦躁不安，伴有肢体不自主运动，给予安定 10mg无效，持续 5 分钟，缓慢静脉给予异丙酚 100mg后，病人入睡，病症消失，醒来后恢复正常。测试麻醉平面无改变，追加局麻药后顺利手术。烦躁期间脉搏血氧饱和度正常。 体会 硬膜外麻醉中静脉辅助应用“杜非合剂〞导致精神病症在老年病人 中较为常见，而在年轻病人中鲜有报道。 本例所发生的精神异常与使用异丙嗪有确定的关系。 1 异丙嗪是吩噻嗪类药物， 具有不同程度的镇静和镇吐作用， 与哌替啶合用称“杜非合剂〞， 是常用的硬膜外麻醉的辅助用药。 当其在中枢阻滞黑质纹状体多巴胺受体， 就使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱在功能上处于相对优势，导致基底神经节功能紊乱，引发锥体外系病症。本病例术前没有运用苯巴比妥及抗胆碱药物，病人无根底镇静作用， 中枢胆碱能系统没有受到抑制。术中使用异丙嗪 50mg和杜冷丁 25mg 后，加之病人对中枢多巴胺系统抑制剂较为敏感， 产生了锥体外系不良反响，而导致烦躁。静脉给予安定治疗，由于安定起效较慢，短期 内无确切疗效；给予异丙酚后，大脑皮层受到全面抑制，病人情绪逐渐稳定。通过本病例我们体会到： ①硬膜外麻醉前常规应用巴比妥类镇静药，不仅可以降低局麻药的毒性反响， 还可以减少此类副作用的发生。②术中发生此类精神病症后，应保证充分的氧供，维持根本生命体征的稳定。 ③给予超短效的静脉麻醉药如异丙酚， 可以迅速消除病症，但剂量不宜过大，同时应注意呼吸和循环功能的监控。华西麻醉病例讨论 -5 女， 47 岁，因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块 作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院， 术前一般情况良好， 麻醉选择持续硬膜外麻醉， 经腰 3~4 穿刺，穿刺顺利，但置管时病人出现异感，加药后有麻醉平面，但效果不好， 20 分钟后翻身重新穿刺，用联合硬膜外包准备作腰麻， 但穿刺时始终无脑脊液回流， 经调整后硬膜外置管顺利，麻醉显效后，在截石位下施行会阴部包块切除术，手术经 2 历四小时三十分，术中生命体征平稳，术毕平安返回病房。第二天病 人下床活动时发现右脚无力，立即用激素及维生素B12 治疗，一周 后病症有所减轻，神经系统检查，发现右足呈跨越步态，右小腿、胫 前肌轻度萎缩，肌张力低，右足背屈肌力很差，右足背屈不能，右足 外翻肌力也差，内翻肌力尚可，右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退， 右膝、踝反射存在，右臀部、大腿感觉正常。治疗选用弥可保、兰他 敏、维生素 B12、复方丹参片及针灸、理疗和加强右下肢运动锻炼。 二个月后还有一点跛行出院。 讨论： 1.右下肢无力及跛行的原因 ? 2．麻醉中应注意的问题？ 总结： 1.(1) 是否与 L3~4 穿刺置管时出现异感有关？ L3~4 窃刺顺利，但置 管时病人出现异感，推药时无异感，加药后麻醉效果不理想，说明药 液未注入硬膜外腔， 出现异感可能为导管直接刺激神经根，很可能为 导管经过椎间孔时所致， 药液可能注射至椎间孔因量少麻醉平面不理 想，假设为发生异感时对神经的损伤，那么麻醉后常出现剧烈疼痛，皮肤 在相应损伤的神经分布区域有刺痛、过敏，重者难以入睡，此病例麻 醉作用消失后并无疼痛反响， 而是第二天下床活动睦才出现右脚无力 跛行，右足背屈不能，右足外翻肌力亦差，病症与神经根损伤不符； 穿刺点为 L3~4，假设置管时过椎间孔的损伤，常只局限在此一神经根， 而此病人出现损害的部位在小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退，此也与 L3~4 穿刺的部位不符。〔 2〕是否与联合国硬膜外包作腰麻有关？作 3 腰麻穿刺始终未有脑脊液回流， 可能方向位置并不适宜， 针尖未能进入蛛网膜下腔， 由于针很细，损伤神经的可能性很小， 脊髓终于 L1~2 穿刺自 L3~4 间隙，无直接损伤脊髓的可能，即使穿刺针直接对神经损伤，也是疼痛为主，而非神经纤维的阻断。〔 3〕腓总神经的分布区域及神经组成：