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新技术、新项目申请书 新技术、新项目申请书 PAGE / NUMPAGES 新技术、新项目申请书 新技术、新项目申请表 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： ******* 医院 -1-/23 *******医 院 填表说明 一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本 表。 二、本表分为“技术的基本信息简介”、 “国内外的应用 和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必需 性与可行性”、“新技术的应用方案”、“人员、设备、设备 状况”、“技术临床应用成效评论”、“申请展开该项技术的 科室承诺”、“审批建议”及“需供给的其余有关资料”等十个 部分。 b5E2RGbCAP 三、申请科室应照实填写，不够可另附页。 四、本表一式二份，一份由医教处保存，一份由申请 科室保存。 2/23 *******医 院 一、新技术、新项目基本信息简表 技术名称 申报科室 项目主要协 作单位 (包含技术方法、所采纳的仪器设备及技术的先进性、科学性等) 新技术、新项 目简介 3/23 *******医 院 预期成就形 式或达到的 目标 (限100字) 二、技术在国内外的应用和准入状况 （包含该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获取有关监察管理部门的准入状况） 4/23 *******医 院 二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较 （需有有关的指标说明，并供给国内外应用实践的数据支撑） 5/23 *******医 院 6/23 *******医 院 四、申请科室展开该项技术的必需性与可行性 （包含科室的整体业务量与此项技术有关医疗需求等） 7/23 *******医 院 五、新技术应用方案及风险防备： （包含技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反响的防备举措，及风险防备 应急方案） 8/23 *******医 院 9/23 *******医 院 六、学科、人员及设备、设备条件： （包含展开该项技术的有关设备、设备状况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培 训状况等） 10/23 *******医 院 七、技术临床应用成效评论 11/23 *******医 院 临床应用成效评论的方法与指标： 12/23 *******医 院 八、申请展开该项技术的科室承诺 如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺： 1、严格依据《新疆生产建设兵团第九师医院新技术、新项目管理方法》的有关规定，成立 和完美技术应用的规章制度和操作规范，保证医疗质量和医疗安全。 2、注意病例资料的整理和剖析，实时总结临床试用信息，如期接受评估。 申请科室主任承诺： 署名： 年 月 日 医教处主任署名： 公 章 年 月 日 13/23 *******医 院 14/23 *******医 院 九、审批建议 医疗质量与安全管理委员会心见： 署名： 年 月 日 15/23 *******医 院 十一、需供给的其余有关资料 1、国内外有关该项技术研究和使用状况的检索报告及技术资料 2、如波及医疗器材、药品的，供给相应的同意文件 16/23 *******医 院 17/23 *******医 院 18/23 *******医 院 19/23 *******医 院 20/23 *******医 院 21/23 *******医 院 22/23