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基于focus-pdca管理降低消化内科退药次数的方案 摘要： 利用FOCUS-PDCA管理降低消化内科退药次数。 2011年1月30日颁布的《医疗机构药事管理规定》第四章第二十八条明确指出：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出不得退换。”1 收集并统计2019年1—12月消化内科退药数据，应用FOCUS-PDCA循环对退药进行整改，分析统计实施前(2019年1—8月)、实施中(2019年9—10月)及实施后(2019年11—12月)退药情况。2 FOCUS-PDCA2.1 F阶段：发现问题消化内科每周退药持续性增长，每天平均护士需要反复往返科室药房达4.5次，大大降低工作效率及服务能力，用药安全也岌岌可危，增加医疗不良事件，为了减少不必要退药现象的发生，更好地服务于患者，初步确定此次持续质量改进(continuous quality improvement, CQI)的主题——降低消化内科退药率。2.2 O阶段：组织建立成立“退药整改小组”,建立品管圈，以消化内科主任为圈长，选择组员7名。确定整个的改善周期为4个月，组长采用甘特图制定计划、方案、步骤等，合理分配任务，明确方案实施的活动时间及其责任人。每1～2周开会1次，每次30 min, 对活动过程中出现的问题进行探讨，同时提出解决方案。2.3 C阶段：明确方向制度检查表，统计退药数据和原因，统计2019年1—8月退药次数并利用头脑风暴法剖析，制作柏拉图(图1)根据二八定律，从柏拉图上看出要因为长期医嘱未及时停，改变治疗方案及出院。2.4 U阶段：方案解析针对主要原因采用鱼骨图分析法(图2),从医生、护士、患者、制度四个方面，找出退药产生的原因。2.5 S阶段：合理选择CQI针对总结的问题，对每日退药原因进行分析，从长期医嘱未及时停，改变治疗方案及出院三大主要原因着手。小组发现主要是奖惩措施不到位，医生、护士、患者三者之间沟通不到位是问题关键。2.6 P阶段：合理计划设定目标值=现状值-现状值×改进重点×圈能力注：现状值，即1～9月平均每周退药次数，改进重点为退药主要原因所占百分比。小组建立品管圈，经大家讨论决定将圈能力定为82%,由此确定目标值为7次/周。2.7 D阶段 开展实施2.7.1 实施方案根据二八定律，柏拉图的要因，制定降低周退药数改进措施。2.7.2 制定退药管理规定及奖惩措施下列情况概不退换：发出药品已接触患者，如肝炎、结核等；患者因家中有药或药品价格昂贵而要求退药者；口服药及毒、麻、精神药品； 药品已开外包装，已损坏或外包装已涂写字的药品；以厂家药品说明书中介绍的不良反应为由而非禁忌证者拒绝用药的；抗感染药物批号与药房现有批号不一致的；冷藏、低温、避光等特殊保持药物；近效期、过期药品月底统计管床医生的退药人数，控制在10人次以下，每超过一人罚5元，上不封顶，并在今后做持续改进，尽量控制在每位医生5人次/月。2.7.3 医师加强处方学习，避免不合理处方医师应不断提高专业水平， 严格执行医保政策，认真学习《抗菌药物临床使用指导原则》、《处方管理办法》等规定，避免不合理处方。2.7.4 规范医嘱开具病区实行医疗分组，由两名组长分头带组查房，缩短查房时间，规定医生每日10:30以前将医嘱开具完毕，下午尽量不要更改医嘱(危重病人除外),在查房过程中针对患者病情变化及时修改医嘱，检查有无不合理医嘱。医生查房过程中与患者沟通病情，并详细了解患者是否有用药禁忌，用药前与患者沟通，并签署用药知情同意书。2.7.5 优化出院流程避免非预期出院发生，制定出院通知单，规范出院流程，需经主治医师查房后判断患者符合出院标准，管床医生方可开具出院医嘱，出院当天停止输液治疗，医生开具出院的同时填写出院通知单，交于交班护士，交班护士执行医嘱，将通知单交于责任护士，最后责任护士在床边对患者进行出院指导。2.7.6 加强沟通要求责任护士参与医生的早间查房，下午对患者进行健康宣教，加强医护、护护、护患之间的沟通，责任护士会更精准的了解患者病情，提高服务质量，病人亦清楚自己的病情，提高用药依从性。同时我们也加强与药房的沟通，药房对我们退药的情况进行监管记录，每季度相互进行评价，提出意见。2.8 C阶段-效果确认2.8.1 结果目标值为每周7次，经过改进， 每周退药笔数由最高39下降至4.75(表1),退药金额也明显下降。有形成果：收集2019年1—12月退药申请单，并对FOCUS-PDCA实施前、 实施中、 实施后的退药数分析统计， 实施前后每周退药笔数由23.875降至7.05(表2)。计算目标达标率与改善幅度：目标达标率=(实