肾病综合症教学查房.pdfVIP

生病不可怕，可怕的是不敢承认自己生病了 毕业实习教学查房记录（书写格式） 承担科室（病区）： 时间： 地点： 教学对象： 授课学时： 记录人： 教学查房题目： 病 例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）主持教师：职称：（主要为副高 以上）参加 人：（教师及学生姓名）学生汇报病例情况记录：（病史、重要的辅助检查结果等）： 学生 体格检查情况记录： 分析讨论：（涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依据与鉴别诊 断、治疗方案的选择及合理的医嘱，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）教 师总结：（对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题，不足进行讲评） 承担科室（病区）：内一科 时间：2011-10-10 地点：内一科 教学对象：轮科医生、实习生 记录人： 教学查房题目：肾病综合症病因，病理，临床表现，实验室检查，诊断及鉴别诊断与治疗。 病例情况：豆伟来 15 床 38810 肾病综合症 主持教师：徐显林主任医师 参加人： 病例情况记录：患者因“双下肢水肿4 天”入院，患者缘于4 天前无明显诱因 出现双下肢 水肿，以双膝关节以下明显，伴有双下肢酸软、乏力，无发热、无关节疼痛，无麻木，无全 身皮肤皮疹，无胸闷、心悸、气促，无头晕，无头痛、呕吐，无尿频，尿急，尿痛等不适。 当时未予重视为予治疗。此后患者感双下肢较前逐渐加重，遂来我院门诊就诊，为求进一步 治疗，门诊以“肾病综合症”收住院。自起病以来，精神，食欲及睡眠尚可。既往体健，无 特殊病史。尿常规示：尿蛋白（ +++ ），潜血(+)，肝功能示：ALB 22.77g/L 。血脂：TC 10.66mmol/L。 体格检查情况记录：T 36.7 P80 次/分 R20 次/分 BP121/96mmHg 发育正常，营养良 好，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、 皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结 无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜无苍白，眼球正常，巩膜无黄染，瞳 孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力初试障碍。嗅觉正 常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常， 扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴 性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸 运动正常，肋间隙正常，语颤正常。双肺叩诊清音，呼吸规整，肺部：双肺呼吸音清晰，无 胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率80 次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，剑突下轻压痛， 无反跳痛。腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肾脏无叩击痛，无 移动性浊音。肠鸣音正常，4 次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自 如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢凹陷性浮肿。四肢肌力、肌 张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski 征 阴性。 分析讨论：患者，男性，28 岁，因“双下肢水肿4 天”入院，起病前无明显诱 因，既往体 健。查体见双下肢凹陷性浮肿。辅助检查尿常规示：尿蛋白（+++ ），潜血(+)，肝功能示： ALB 22.77g/L。血脂：TC 10.66m mol/L。根据肾病综合症诊断标准1、尿蛋白3.5g/ ；2、 血浆白蛋白低于30g/L。 3、水肿4 、血脂升高。诊断明确。需以心源性、肝病性引起水肿 相鉴别及继发性肾病综合症相鉴别，心源性水肿一般有心脏病史，可有腹胀，食欲不振，恶 心，呕吐等消化道症状，并且有劳力性呼吸困难。查体可见颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳 性。肝病性水肿一般有慢性肝病史，有乏力，食欲不振，查体可见肝病面容，黄疸，腹壁静 脉曲张。肝功能异常。以上不支持本病，可排除。继发性肾病综合症病因分为1、过敏性紫 癜性肾炎2、系统性红斑狼疮肾炎3、乙型肝炎病毒相关性肾炎4 、糖尿病肾病。过敏性紫 癜性肾炎好发青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，出皮疹后才见血尿及蛋白 尿。系统性红斑狼疮肾炎好发中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系 统的损伤，可明确诊断。乙型肝炎病毒相关性肾炎多见儿