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职业暴露报表 职业暴露报表 PAGE / NUMPAGES 职业暴露报表 医务人员职业裸露状况登记表 1. 科室： 2. 姓名 3. 性别：男 女 4. 年纪： 岁 5. 裸露时间： 年 月 日 时 分 职业 ⑴医生 ⑵护士 ⑶助产士 ⑷技师 ⑸行政人员 ⑹护理员 ⑺保洁员 ⑻其余 裸露方式 ⑴接触裸露：皮肤 □；黏膜 □ ⑵针刺或锐器割伤 □ ⑶其余方式： □ 8. 裸露源：血液 □ 体液 □ 呕吐物 □ 排泄物 □ 裸露程度 ⑴一级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量小且时间短 ) ⑵二级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量大且时间长；或 裸露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 ) ⑶三级裸露 ( 裸露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有显然可见的血 液) 10. 裸露锐器种类：⑴空心针 □ ⑵实心针 □ ⑶其余器材 □ 裸露锐器能否有病人血液、体液污染：⑴是 □ ⑵否 □ ⑶不知道□ 裸露发生时正在履行何种操作： 拔针□ 清理废物 □ 手术缝合 □ 穿刺□ 抽血□ 其余 裸露后局部办理：⑴挤血 □ ⑵冲刷 □ ⑶消毒 □ ⑷未办理 □ 能否接受预防治疗 ⑴是 □⑵否 □ 裸露源血源流传性疾病状况 ⑴艾滋病 □ ⑵乙肝 □ ⑶丙肝 □ ⑷无感染 □ ⑸不清楚 □ ⑹ 其余 填写日期： 年 月 日 填表人 ( 该表由医院感染科填写、保存 )