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慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网 络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病 情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查， 了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性 病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病）患者进行控制 管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访， 详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连 续性服务。 7、村医医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏 报、谎报等一经查实，必当严肃处理。 2016.01.01 慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务 管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公 共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县 疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若 隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。 健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健 康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普 知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居 民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果 等资料。 居民健康档案管理制度 1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。 健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确 性、严肃性和规范性。 2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管 理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康 档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记， 用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。 3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病 人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时， 才把原始的健康档案转交给会诊医生。 4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现， 要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案 分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。 5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、 防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。 6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序 和办法，禁止自行销毁。 居民健康档案建档制度 1、居民建档要符合县卫生局的要求，设立健康档案资料室，以 户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。 2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放， 档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管 理。 3、居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行 按照65岁以上老年人、儿童、孕产妇、慢性病及重型精神病人 等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。 4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康 档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康 教育为重点的健康干预。 5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息， 并进行分析统计，及时反馈。