糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南.pptxVIP

糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南;前言 诊断 肾活检 治疗 合并症处理 合理用药 转诊建议;糖尿病（DM）是严重危害人类健康的重大疾病之一，2017 年我国18 岁以上的人群中DM 患病率为12.8%。在过去的几十年中，全球DM 患者的数量增加了1 倍。 糖尿病肾脏疾病（ diabetic kidney disease，DKD）是一种由DM 引起的慢性肾脏病（CKD），发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD）。 DKD 是引起ESRD的主要原因，全球约有30%～50%的ESRD 是由DKD 所致，DKD 已成为我国中老年人发生ESRD 的首要病因。;2007 年美国NKF?KDOQI 首次建议采用“DKD”概念取代“糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）”。 2014 年ADA与NKF对“DKD”概念达成共识，指出“DKD”是由DM引起的CKD。 虽然“DN”名称仍然在国内外肾脏病学界使用，但“DKD”概念正逐步取代“DN”，故本指南制定时将“DN”统称为“DKD”。;;符合ADA 2020 年制定的DM 诊断标准，有明确的DM病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。 1. 随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h，且在3～6 个月内重复检查UACR 或UAER，3 次中有2 次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。（A） 2. 估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml· min-1·(1.73 m2)-1 3 个月以上。（B） 3. 肾活检符合DKD 病理改变。（A）;我们推荐以白蛋白尿作为诊断DKD的重要依据。 我们建议采用国内外临床指南或专家共识的推荐意见，3～6 个月内复查尿白蛋白，3 次结果中至少2 次达到或超过临界值，且排除其他影响因素，方可诊断DKD。 临床上符合DM诊断标准，明确DM与患者尿蛋白、肾功能变化存在明显的因果关系，同时排除其他疾病后便可诊断为DKD。此外，糖尿病性眼底改变可作为辅助判断依据，但肾脏病理检查仍然是DKD 诊断的“金标准”。;符合WHO或ADA糖尿病的临床诊断标准，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病，有下列情况可考虑临床诊断为正常白蛋白尿DKD。 1. DM患者6个月内3次肾功??检查，至少2次eGFR＜60ml· min-1·(1.73 m2)-1 ，并排除急性肾损伤（AKI）及其他原因引起的eGFR 降低。（B） 2. 6 个月内至少2 次以上尿检正常（UACR＜30 mg/g或UAER＜30 mg/24 h 或UAER＜20 μg/min）。（B） 3. 肾活检符合DKD 病理改变。（A）;2019 年11 版《Brenner Rectors the kidney》则称为正常白蛋白尿DKD（normoalbuminuric diabetic kidney disease，NADKD）。其诊断要点包括以下几点： ① 符合WHO 或ADA 有关DM 诊断标准； ② 6 个月内3 次肾功能检查，至少2 次以上eGFR＜60 ml· min-1·(1.73 m2)-1 ，排除AKI 及其他原因引起的eGFR 降低； ③ 6 个月内至少2 次以上尿检中的UAER 没有达到DKD。;DKD 诊断中一般推荐使用基于血清肌酐的eGFR 估计公式，包括Cockcroft?Gault公式、MDRD公式和CKD?EPI公式。 由于血清肌酐水平易受到活动量、肌肉总量、饮食蛋白摄入量、高脂血症、溶血等因素影响，在eGFR中灵敏度不足，因此，近年来KDIGO等提出使用基于血清肌酐与胱抑素C 的eGFR 计算公式，如CKD?EPI胱抑素C公式CKD?EPI肌酐?胱抑素C公式。 故我们建议按最新的KDIGO 指南增测血清胱抑素C，根据胱抑素C 及肌酐?胱抑素C 公式计算eGFR。若eGFR＜60 ml· min-1·(1.73 m2)-1 ，尿白蛋白在正常范围内，病理诊断为DKD，则NADKD诊断确立。;在诊断DKD 之前，首先应明确DM 中的肾脏损伤是由DKD 还是由NDKD 或由DKD 合并NDKD 所致。目前T2DKD合并NDKD 的临床诊断还缺乏特异性的指标和标准，我们建议如出现下列情况可考虑诊断为DM/DKD 合并NDKD，应进一步查明病因。 ;1. DM 患者eGFR 短期内迅速下降。（B） 2. DM 病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征。（B） 3. 尿检提示“活动性”尿沉渣。（B） 4.