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残疾人康复服务档案成人康复 残疾人康复服务档案成人康复 残疾人康复服务档案成人康复 编 号 ： 残疾人精确痊愈服务档案 2017—2020 年） 姓名 山东省泰安市市县 镇（街道）村（社区） 目录 1、 痊愈需求检查表 2、 痊愈服务记录 3、 痊愈服务评估 出诞辰 姓名 性别 男□女□ 年代日 民族 期 与残疾人 配偶□父亲母亲□兄弟姐妹□祖 联系 监护人姓名 父亲母亲□邻居□其余□ 关系 电话 残疾人 家庭地址 有□无□ 证 婚姻状况 未婚□已婚□离异□丧偶□ 职业 就业□未就业□务农□ 文化程度 文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□ 主要生活来 源  个人所得□家庭奉养□不按期社会救援□ 享受最低生活保障（城市）□享受五保奉养（乡村）□ 医疗保障情 享受城镇员工基本医疗保险□享受乡村合作医疗□获得医疗、 痊愈救援□有 况 其余医疗保险□花费所有自理□ 生活自理程 完整自理□需别人部分帮助□完整依靠别人帮助□ 度 视力：□（盲□低视力□） 听力：□ 语言：□（失语□发音阻碍□其余□） 主要残疾 肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截 / 缺肢□儿麻后遗症□ 关节疾患□畸形□其余□） 智力：□ 精神：□ 痊愈需求检查表 痊愈服务记录 服务 残疾人 服务日期 服务状况 服务机构 人员 或监护 署名 人署名 服务项目： 年 服务频率： 月日 服务周期：年代日至年代日 服务项目： 年 服务频率： 月日 服务周期：年代日至年代日 服务项目： 年 服务频率： 月日 服务周期：年代日至年代日 年 服务项目： 月日 服务频率： 服务周期：年代日至年代日 服务项目： 年 服务频率： 月日 服务周期：年代日至年代日 服务项目： 年 服务频率： 月日 服务周期：年代日至年代日 服务项目： 年 服务频率： 月日 服务周期：年代日至年代日 服务项目： 年 服务频率： 月日 服务周期：年代日至年代日 （可另加页） 痊愈服务评估 说明：各项痊愈服务每半年评估一次 年度 残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（署名）： 服务成效：优秀□一般□较差□ 下年度痊愈服务建议（文字描绘） 评估人（署名）：评估日期： 年度 残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（署名）： 服务成效：优秀□一般□较差□ 下年度痊愈服务建议（文字描绘） 评估人（署名）：评估日期： 年度 残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（署名）： 服务成效：优秀□一般□较差□ 下年度痊愈服务建议（文字描绘） 评估人（署名）：评估日期： 年度 残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（署名）： 服务成效：优秀□一般□较差□ 下年度痊愈服务建议（文字描绘） 评估人（署名）：评估日期： 年度 残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（署名）： 服务成效：优秀□一般□较差□ 下年度痊愈服务建议（文字描绘） 评估人（署名）：评估日期：