人民调解协议书的范本.doc

合同编号： __________ 人民调解协议书的范本 甲 方： ___________________________ 乙 方： ___________________________ 签订日期： _______ 年______月______日 258adb07 第 1页 共3页 2a108c29 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社 会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 申请人：陈某某，男， 19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区 ××镇 ××村 ×组。职业：拉丝厂操作工。 被申请人：郑某某，男， 19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区 ×× 镇 ××村×组。职业：拉丝厂经营者。 纠纷简要情况： 2002 年 12 月 15 日晚 7 时左右，陈某某在拉丝厂工作 时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严 重后果，并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈 某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调 解。 经调解，自愿达成如下协议： 1）由郑某某承担所有的医疗费用； 2）郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合 计壹万贰仟元； 3）陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限： 1）本协议签定之时，由郑某某一次性支付 给申请人陈某某现金壹万贰仟元。 2）在 2003 年 3 月 31 日前，由郑某某为陈 258adb07 第 2页 共3页 2a108c29 某某付清所有的医疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章）、 调解员（签名） _____ 年___月___ 日（人民调解委员会印） 258adb07 第 3页 共3页 2a108c29